Первичная консультация. Установление контакта и завоевание доверия

Итак, чувство доверия включает в себя убежденность клиента в сохранении конфиденциальности предоставленной им информации, которая не будет передана без его ведома и разрешения кому-либо еще, в том числе членам его семьи, сотрудникам учреждения или другим лицам. Психотерапевт должен понимать, что доверие клиента будет утрачено, если в какой-то момент тот почувствует, что конфиденциальность была нарушена. Доверие не завоевывается раз и навсегда. Если у клиента возникает подозрение, что психотерапевт нарушил конфиденциальность, установившиеся доверительные отношения могут быть в значительной степени утрачены. Именно поэтому во время первой встречи психотерапевт должен определить основные правила, ясно выразив свою приверженность конфиденциальности и оговорив те исключительные случаи, когда конфиденциальность может быть нарушена.

Работа в социальном учреждении, особенно с недобровольными клиентами, ставит его сотрудников в более сложную ситуацию. Иногда профессиональный долг заставляет их раскрыть полученную от клиента информацию. Например, если контролирующая инстанция проводит проверку профессиональной компетентности специалиста, то клиента нужно предупредить об этом. Необходимо сообщить клиенту, что руководству, возможно, станут известны какие-то из изложенных им фактов, но конфиденциальная информация будет использована только в целях проверки. Или другой пример. Когда клиента направляют в учреждение, которое запрашивает данные по его делу, он должен подписать разрешение на передачу этой информации. Более сложный пример: освобожденный условно или на поруки клиент должен знать, что работник социальной службы согласно закону обязан сообщить компетентным органам о ставших известных ему правонарушениях, совершенных клиентом во время испытательного срока. Иногда клиент может ненароком проговориться о содеянном, но и в этом случае он должен знать, что о его признании будет доложено. Родителям, применявшим насилие против детей, нужно сказать, что о рассказанных ими новых случаях насилия над детьми работник службы опеки будет обязан доложить своему начальству, органам надзора, а в некоторых случаях и правоохранительным органам (Smith-Bell, Winslade, 1994). Если клиент с самого начала не поймет и не примет этого как условие проведения терапии, то при возникновении подобной ситуации он сочтет себя преданным, доверие между клиентом и работником социальной службы будет подорвано, и восстановить его будет непросто. Это одна из причин тех трудностей, с которыми сталкиваются специалисты, работающие с недобровольными клиентами. Установить и сохранить доверие нелегко, особенно если вы не можете гарантировать клиенту полную и безоговорочную конфиденциальность. Клиент должен быть уверен, что даже если сотрудник социальной службы и будет вынужден разгласить полученную от него информацию, само лечение проводится в его собственных интересах. В одной из последующих глав мы подробнее обсудим некоторые юридические положения и этические проблемы, связанные с разглашением полученной от клиента информации.

Установить доверительные отношения бывает сложнее, когда клиент и специалист сильно отличаются между собой по складу личности или этнической принадлежности. Нужно внимательно отслеживать признаки неснятой напряженности между вами и клиентом, стараясь понять, чем она вызвана. Возможно, освобожденный условно клиент-афроамериканец считает, что белая женщина не способна понять его проблемы. Или же разведенная женщина средних лет, которая одна воспитывает троих подростков, не верит, что молодой специалист, у которого молоко на губах не обсохло, сможет ей дать дельный совет. Этнические, расовые, социально-экономические, религиозные, возрастные различия и даже разница в месте рождения могут негативно сказаться на готовности клиента доверять профессионалу (Watkins, Terrell, 1988). Как правило, клиент неохотно делится своими чувствами по поводу этих деликатных моментов, стесняясь признаться в них даже самому себе. Тем не менее специалист не должен уходить от обсуждения трудных тем, если они препятствуют установлению открытых и доверительных отношений с клиентом. Когда такие различия действительно существуют, и они вызывают у вас чувство напряженности, то их нужно обсудить как можно раньше, даже во время первичной консультации. Однако будьте осторожны: если в начале первого приема ваша открытость вызовет у клиента чувство неловкости, отступите и подождите, пока он не почувствует себя с вами более непринужденно. Хотя один сеанс вряд ли сможет снять все трудности, откровенность в обсуждении этих вопросов может в дальнейшем оказаться полезной для терапии. Если такого рода различия между клиентом и специалистом продолжают вызывать сложности, желательно вернуться к ним позднее. Эти проблемы мы рассмотрим в одной из следующих глав.

Как установить доверие?

Мы уже говорили о том, что нужно честно предупредить клиента о границах конфиденциальности и откровенно обсудить с ним типологические различия, которые могли бы негативно повлиять на установление ваших взаимоотношений. Однако необходимо помнить и о других важных составляющих доверительных отношений.

Честность. Чтобы специалисту доверяли, он должен быть открытым и честным с клиентом. Хотя в нашей повседневной деятельности мы частенько не доверяем скрытным и неискренним людям, но иногда и сами бываем скованными своей профессиональной ролью и боимся проявить открытость и искренность. Мы можем заверить начинающего психотерапевта, что нет никакого противоречия в том, чтобы быть профессионалом и при этом оставаться человеком, и что клиенты в первую очередь реагируют на нас как на людей, а уже потом – как на профессионалов. Как клиент может доверять профессионалу, если сомневается в его честности? Мы верим тому, кого считаем честным.

Для профессионала быть честным – значит рассказывать клиенту о вещах, которые нужны ему, чтобы чувствовать себя с вами комфортно: например, отвечать на вопросы, касающиеся вас самих, вашей подготовки и методов вашей работы. Многих клиентов интересует личная жизнь их психотерапевтов, и они перестают опасаться вас, если почувствуют, что вы не прячетесь за своей ролью специалиста. Хотя вам следует внимательно следить, чтобы фокус беседы не смещался на вашу персону настолько, чтобы причинить вам дискомфорт, вопросы о вашем семейном положении, детях, подготовке, даже о вашем возрасте нельзя оставлять без ответов, которые должны быть краткими, достоверными и неэмоциональными. Ваш клиент имеет право задавать вам подобные вопросы. Иногда клиент задает вопросы личного характера, чтобы проверить, окажет ли ему специалист то доверие, какого он требует от клиента. Спокойные и прямые ответы на вопросы помогут снизить тревогу клиента в процессе установления им новых взаимоотношений (Doster, Nesbitt, 1979).

Труднее обстоит дело с вопросами об установках и ценностях. Клиент должен понять, что психотерапевт не обязательно согласится со всем, что он говорит или делает, но при этом он все равно будет уважать его, несмотря на имеющиеся разногласия. Самое главное – специалист должен понимать, что его притворство или ложь относительно своих истинных установок лишь подорвет доверие к нему. У клиентов есть шестое чувство, которое подсказывает, честен ли с ними специалист, и если этого нет, то доверие клиента уменьшится или будет вовсе утрачено. Нужно честно объяснить ему: ваши установки могут различаться, но эти различия не влияют на ваше уважение и доброе отношение к нему как к человеку.

Плыть по течению. Мы несколько раз подчеркивали, что клиенту надо дать возможность описать свою ситуацию так, как он сам ее видит. Для этого надо предоставить ему такую возможность, для чего ваши вопросы, даже если их цель – получить информацию, запрошенную учреждением, должны быть открытыми, не позволяющими односложных ответов. Вам следует всеми способами поощрять клиента к описанию своей ситуации, даже если проблема уже известна вам из других источников. Для установления доверия очень важно не отрицать и не оспаривать версию клиента, что позволительно лишь после того, как доверительные отношения уже установились. Клиент должен чувствовать, что его понимание и интерпретация собственной жизни, его мысли и чувства важны специалисту. Перемены наступят позже. Во время первичной консультации специалист должен постоянно помнить, что ее цель не разрешение проблемы, а завоевание доверия клиента.

Катарсис, эмпатия и поддержка. Большинство приходящих к нам людей, даже недобровольные клиенты, ощущают боль и печаль; как минимум, они переживают дискомфорт или тревогу. Чаще всего клиент появляется у вас в кабинете или приглашает вас к себе домой именно из-за своего дискомфорта или тревоги, и он верит, что вы сможете помочь ему их уменьшить. Ему не нужны подсказки, чтобы начать свободно говорить о том, что его беспокоит. Скорее всего, он будет говорить о своих проблемах очень эмоционально, а когда закончит, испытает огромное облегчение. Открытое излияние чувств, имеющее облегчающий или восстановительный эффект, называется катарсисом.

Обычно катарсис наступает на начальном этапе первичной консультации. Задача специалиста состоит в том, чтобы внимательно и сочувствующе слушать, стараясь как можно лучше понять, какие чувства испытывает и переживает клиент. Хотя время от времени может быть и придется задавать какие-то вопросы, мы должны сделать это так, чтобы не прерывать поток чувств и не мешать клиенту выговориться. Специалист поощряет клиента продолжать свой рассказ, показывая с помощью мимики, позы и подбадривающих слов, что внимательно его слушает. Специалист поддерживает готовность клиента говорить о своей проблеме и, где возможно, одобрительно встречает попытки клиента ее разрешить. Опыт профессионала заключается в его способности проявлять неподдельный интерес к тому, что говорит и что чувствует клиент; он должен демонстрировать искреннюю заботу о клиенте как о личности. Наступающий в результате катарсис – один из признаков того, что клиент начал доверять психотерапевту (Bouhuys, Van den Hoofdakker, 1993).

После того как клиент выразил свои эмоции, а психотерапевт подтвердил его право на подобные чувства, наступает катарсис, и клиент испытывает облегчение. Но по своему опыту и из практики мы знаем, что это чувство обычно носит преходящий характер. Без следующего шага, то есть без осознания скрытого источника тревоги и эффективных мер по его устранению, дискомфорт неизбежно возникнет снова. Поэтому консультант должен быть осторожен. Если во время первичного приема развеяно слишком много опасений, клиент может счесть, что нет особой необходимости приходить на следующий сеанс. Если же, наоборот, у клиента не наступило никакого облегчения во время первичного приема, то он может посчитать, что никакой помощи он здесь так и не получит, и что у него нет причин доверять данному специалисту; и в этом случае он тоже вряд ли придет на повторный прием. Специалист должен балансировать между этими двумя крайностями, усиливая тревогу, если она исчезает, и облегчая ее, если она слишком велика. Итак, катарсис нужен, чтобы уменьшить тревогу, но не до такой степени, чтобы клиент решил, что он уже «исцелен». В этом и состоит искусство терапии, подкрепленное знаниями, советами старших коллег и опытом.

Нужно сделать еще одно предостережение. Хотя большинство клиентов приходит на терапию потому, что их не удовлетворяет тот или иной аспект их жизни и они хотят почувствовать себя более комфортно, бывают и исключения, особенно среди недобровольных клиентов. Например, многие психопаты и социопаты не испытывают такого чувства тревоги, как большинство из нас, и потому имеют слабую мотивацию к изменениям. Имея дело с таким клиентом, специалист должен, прежде всего, повысить уровень его тревожности, вызвать у него желание измениться. Один из способов добиться этого – рассказать о последствиях его поведения, например, о том, что он может попасть в тюрьму. Другими словами, когда вы имеете дело с клиентом, у которого отсутствуют обычные реакции и чувства, иногда приходится забывать о правилах и искать любой способ поднять его мотивацию, чтобы вы смогли оказать ему необходимую помощь. Без мотивации к изменениям нельзя добиться реальных изменений. Установление доверительных отношений с таким клиентом может занять гораздо больше времени, чем отведено на первый прием.