Первичная консультация. Установление контакта и завоевание доверия

Наконец, конкретизация целей стала для организаций важным инструментом для демонстрации своей полезности. От учреждений и ведомств, занимающихся помощью людям, все чаще требуют доказательств того, что они работают эффективно и действенно. Ставя цели на раннем этапе вмешательства, иногда уже во время первичной консультации, а также оценивая достигнутые успехи на протяжении всего процесса терапии, и особенно при его завершении, специалисты могут помочь администрации своего учреждения обосновать необходимость продолжения работы.

Кто ставит цели?

Мы настаиваем на том, что клиент должен участвовать в определении целей терапии. Это не означает, что когда клиент приходит к нам со своей собственной историей, мы должны принимать ее безо всяких вопросов. На самом деле, приняв в начале его определение проблемы, мы в то же время пытаемся понять, что именно клиент хочет изменить в своей жизни. Всегда надо обсуждать цели терапии, чтобы достичь взаимопонимания между клиентом и специалистом относительно желаемых результатов. Для супружеских пар и семей это может вылиться в дополнительные трудности, потому что члены этих социальных групп не всегда едины относительно целей терапии. Родители могут желать, чтобы психотерапевт сделал их сына-подростка Джонни послушным, полагая, что своим авторитетом он может добиться того, чего не смогли сделать они. Скорее всего, Джонни этого не хочет. Или один из супругов может требовать, чтобы другой перестал на него кричать или не разрешал детям шуметь, когда он приходит домой. Профессионал должен помочь паре или семье понять, что причину этих проблем следует искать в их взаимоотношениях, что нельзя винить в них кого-то одного и что все члены группы в какой-то мере несут за них ответственность. Но до того, как начать обсуждение целей терапии, члены семьи должны уяснить себе, что каждый из них переживает боль и при этом усугубляет боль другого, и что только совместными усилиями они смогут добиться улучшения самочувствия каждого из них. Именно поэтому цели должны ставиться на уровне межличностного общения и взаимодействия: «Супруги будут выслушивать друг друга и перестанут друг друга перебивать», или: «Поддержка родителей и взаимно согласованные правила семейных взаимоотношений помогут уменьшить желание Джонни постоянно искать доказательства родительской любви».

Но цели, как и диагноз, имеют свойство меняться в процессе терапии. По ходу дела может выясниться, что в выходках Джонни заинтересована вся семья, поскольку именно такое поведение позволяет предотвратить разгорающийся конфликт между родителями. Возмущенный крик мужа или отказ жены унять шумящих детей может оказаться способом выражения каждым из супругов недовольства по поводу какой-то другой проблемы, которую они не сумели обсудить открыто. По мере выявления этих подводных течений становится ясно, что необходимо заново вернуться к обсуждению целей терапии.

Определение приоритетов

К вам на прием приходит большое число клиентов, у которых не одна, а множество разных проблем. В процессе совместной работы над целями терапии вы должны совместно решить, какие проблемы надо снимать в первую очередь, а какие могут быть оставлены напоследок. Ниже перечислены критерии расстановки приоритетов, предложенные в работе Сандела с соавт. (Sundel, Radin, Churchill, 1985, p.124).

1. Проблема, которая больше всего беспокоит клиента. Это старая аксиома специалистов по оказанию помощи – «начинайте с того, что волнует клиента». Если психотерапевт может помочь в разрешении самой наболевшей проблемы, особенно во время первичной консультации, то больше шансов на то, что клиент придет опять.

2. Поведение, которое в отсутствие контроля может повлечь за собой самые тяжелые последствия для клиента, близких ему людей или общества. Если появившийся в вашем кабинете клиент грозит самоубийством или так дезориентирован, что находится на грани психического срыва, или угрожает кого-то убить либо изувечить, то эта ситуация требует незамедлительного вмешательства, иногда дополнительной консультации у другого специалиста, прежде чем можно будет заняться другими его проблемами.

3. Тот вопрос, который больше всего волнует ведомство, направившее к вам клиента. Это относится прежде всего к недобровольным клиентам. Например, специалист службы надзора должен стараться предотвратить антиобщественное поведение клиента, освобожденного условно или взятого на поруки; или работник органов опеки должен следить за поведением взрослого, совершившего насилие в отношении ребенка, чтобы ребенка не пришлось забирать из дома. В таких случаях сотруднику правоохранительных органов или социальному работнику не приходится выбирать, чем им заняться в первую очередь.

4. Поведение, с которым можно справиться наиболее быстро или наиболее эффективно. Как отмечалось выше, если специалист уже на первом приеме может продемонстрировать свою способность помочь клиенту, то тот обязательно придет в нему еще раз. Иногда самый быстрый способ справиться с ситуацией – направить клиента в другое учреждение, где ему окажут помощь, например, в решении его медицинских или финансовых проблем. Бывает так, что специалист так хорошо помогает клиенту разобраться в его проблеме, что далее тот уже сам способен эффективно справиться с ней. Если это именно та проблема, которая вызывает наибольшее беспокойство клиента, то и он сам, и профессионал выигрывают от этого вдвойне.

5. Поведение, которое нужно организовать в первую очередь, чтобы затем можно было приступить к решению других проблем. Ребенок, плохо успевающий в школе, чтобы исправить свои оценки, должен сначала приучиться регулярно посещать занятия. Взрослый, который ищет работу, должен сначала обучиться грамоте.

Решение о приоритетах – один из важных аспектов первичной консультации. И хотя такое решение должно приниматься вместе с клиентом, специалисту полезно в ходе этого процесса держать в голове эти критерии.

Конкретизация средств достижения прогресса

За последние 25 лет значительно возросло количество методов и техник, предназначенных для помощи клиентам и пациентам, обращающимся за профессиональной помощью. Их диапазон варьирует от традиционной терапевтической беседы, бихевиоральных методов типа оперантного обусловливания вплоть до парадоксальных терапевтических предписаний, когда в работе с семьей принимает участие несколько терапевтов. Приходится выбирать между множеством разных подходов, поэтому это должен быть обдуманный выбор. Методы и техники должны наилучшим образом подходить клиенту и его проблеме, а не зависеть исключительно от подготовки психотерапевта. Иногда это означает, что профессионал после первой встречи с клиентом должен направить его к коллеге, который лучше владеет надлежащими методами решения данной проблемы. Например, психолог или социальный работник направляет клиента, находящегося в глубокой депрессии, к психиатру, который может назначить ему лекарственную терапию, а подростка-наркомана направляет к опытному наркологу или в наркологический центр. Но и в этом случае нужно обсудить с клиентом свое решение. Он имеет право знать причину направления его к другому специалисту, предполагаемый характер терапии и стоимость лечения, если оно платное. Если по каким-то причинам предложенный вариант лечения неприемлем для клиента, нужно обсудить с ним другие возможности и достичь соглашения. В противном случае клиент будет либо сопротивляться терапии, либо вообще прекратит ее. В конечном счете выбор остается за ним.

Терапевтический контракт

Терапевтический контракт – это рабочее соглашение между клиентом и специалистом о целях терапии и средствах их достижения. Как уже говорилось в этой главе, контракт обычно обговаривается клиентом и социальным работником или психологом и является частью процесса терапии. Все вовлеченные в терапевтический процесс стороны должны четко понимать как поставленные ими цели, так и средства их достижения, поэтому контракт должен формулироваться ясным и понятным языком (Croxton, 1988; Seabury, 1976).

Чаще всего контракт заключается устно, и надо удостовериться, что клиент понимает его условия. Однако в некоторых ситуациях предпочтителен или даже требуется письменный документ. Во многих странах родитель, на попечении которого находятся дети, в случае насилия над ними должен подписать письменное заявление о своих обязательствах на определенный период времени, если хочет сохранить или снова получить право попечения. Правонарушители иногда должны подписать обязательство больше не совершать противоправных поступков, если хотят, чтобы их освободили условно или взяли на поруки. Условия контракта могут включать регулярное посещение клиентами сеансов терапии, а когда речь идет о наркотиках, то от них может требоваться регулярное тестирование. Хотя последствия нарушения контракта очевидны, их надо четко объяснить клиенту: «Если вы нарушите соглашение, то сядете в тюрьму», или «Мне придется сообщить об этом в полицию».

Предварительный контракт

Многие клиенты во время первичной консультации еще не уверены, хотят ли они продолжать терапию и устраивает ли их данный специалист. Они могут не знать еще этого и к концу первой встречи. Добровольные клиенты, возможно, будут сомневаться, что им предложено правильное лечение или что они хотят работать именно с данным специалистом. Бывает, что клиенты не могут согласовать с консультантом цели терапии. Недобровольные клиенты вообще могут не испытывать желания проходить терапию. Иногда они не хотят тех перемен, которые от них ожидает специалист, или не одобряют предложенные методы их достижения. Более того, возможно, они не доверяют вам как специалисту. В подобных обстоятельствах целесообразность предварительного контракта становится очевидна.

Предварительная договоренность между вами и клиентом предполагает его согласие на посещение ограниченного числа сеансов, обычно от трех до пяти. По истечении этого периода вы вместе решите, хочет ли каждый из вас продолжать работу. Ставятся ограниченные цели и обсуждаются средства их достижения. Смысл этого предварительного контракта в том, что он дает клиенту возможность оценить вас как профессионала и проверить эффективность согласованных с вами методов вмешательства. А у вас появляется шанс завоевать доверие клиента и прикинуть вероятность достижения положительных результатов. Когда срок предварительного контракта заканчивается, нужно принять решение о его продолжении.

Сложный момент возникает с недобровольными клиентами, которые обязаны прийти к вам по условиям их соглашения с другим ведомством или учреждением. К таким клиентам относятся, например, родители, совершившие насилие над ребенком, или условно и досрочно освобожденный правонарушитель. Сопротивляющиеся клиенты часто физически могут присутствовать на сеансах, но реально в них не участвуют. Они могут отказываться говорить, отвечают односложно или говорят о том, что не относится к делу. Если на них надавить, они «не понимают, о чем вы говорите». Цель игры – нарушить контракт. Недобровольному клиенту нужно с самого начала объяснить, что такая игра сама по себе является нарушением контракта.

Что вы должны делать в этих обстоятельствах? Мы считаем, что такому поведению клиента на терапевтических сеансах надо противодействовать, начиная уже с самой первой встречи. Если недобровольный клиент отказывается от участия в процессе, предусмотренном контрактом или предварительным контрактом, и вы видите, что он не доверяет вам, то нужно проинформировать об этом направившее его ведомство. Кроме того, о предпринимаемых вами шагах нужно сообщить и самому клиенту.

Составление терапевтического контракта