Первичная консультация. Установление контакта и завоевание доверия

Первичный консультативный прием следует определенной логике. Он начинается с того, что клиент или семья рассказывает специалисту о причинах своего обращения за помощью и отвечает на ваши вопросы. Даже если вам нужна конкретная информация, лучше задавать открытые вопросы. Постепенно для вас становится понятна суть проблемы, которая привела к вам клиента. При этом выясняется и то, каких перемен хотел бы добиться клиент. Слушая все это, психотерапевт соотносит сказанное (а) с мнением тех, кто направил клиента, или других членов сообщества, которых беспокоит ситуация данного клиента или семьи; (б) с собственными наблюдениями за клиентом или за взаимодействием членов семьи; (в) со своими профессиональными установками; (г) с потенциально возможными методами помощи данному клиенту, с учетом особенностей его проблемы. Учитывая все это, профессионал начинает формулировать соответствующие цели и намечать определенные приоритеты. Он обсуждает с клиентом имеющиеся варианты, возможные цели, объясняет методы работы. Постановка целей обычно происходит в конце первого приема, но иногда клиент и психотерапевт настолько расходятся в понимании проблемы или ситуация оказывается настолько сложной, что процесс составления контракта может занять два или более сеанса.

Итак, уходя с первой консультации, клиент должен абсолютно ясно представлять себе согласованные со специалистом цели терапии. Он должен знать, какие из них будут достигнуты на первом ее этапе, а какие – позднее. Ему нужно также понимать механизм намеченных изменений, то есть те методы и техники, которые вы будете применять для их достижения. Кроме того, он должен хорошо знать свои и ваши обязательства. Вам нужно договориться о стоимости консультаций (во многих учреждениях социальной помощи она зависит от платежеспособности клиента) и о времени проведения следующей встречи. В дальнейшем для ваших встреч нужно будет выделить в вашем недельном расписании постоянный день и час.

Первичная консультация и терапевтический контракт – предпосылки успеха

Прежде чем закончить эту главу, напомним читателю, что первая встреча часто закладывает основы будущего успеха. Если при заключении контракта между клиентом и специалистом нет договоренности о соответствующих целях и средствах, то прогресс, ожидаемый клиентом, специалистом и обществом, вряд ли будет достигнут. Хотя средства и цели могут меняться в ходе терапии, первая встреча задает атмосферу всей последующей работы. Более того, профессиональное совершенствование специалиста возможно лишь при условии, что сформулированные цели и средства терапевтического процесса позволяют объективно оценивать изменения, происходящие по ходу этого процесса. Таким образом, первичная консультация имеет решающее значение для всего последующего лечения.

Что дальше?

Но ничего нельзя достичь без установления доверительных отношений между клиентом и специалистом. На этом мы остановимся в следующей главе.

Глава VII. Доверие

Вы, очевидно, заметили, что в предыдущих главах так или иначе затрагивался вопрос о доверии. Это не случайно. Доверие лежит в основе любой техники терапевтического воздействия, независимо от профессиональной ориентации специалиста и условий проведения сеанса, являясь, пожалуй, той единственной нитью, которая связывает воедино все профессии, занятые оказанием помощи людям.

Любой профессионал знает, что терапия не принесет успеха, если в отношениях между терапевтом и клиентом нет доверия. Поэтому в данной главе мы вернемся к рассмотрению динамики первичной консультации, выделяя в ней глубинные механизмы установления доверия между клиентом и профессионалом. Особое внимание мы уделим вопросам, возникающим в работе службы социальной помощи и при приеме недобровольных клиентов, когда доверие устанавливается с большим трудом.

Что понимается под доверительными отношениями и как узнать, удалось ли нам их установить? На эти вопросы нелегко ответить; они требуют скорее развернутого описания, чем краткого определения. Мы начнем с попытки объяснить, что мы понимаем под доверием.

Психологическая сторона доверия

Доверие – это такое состояние, когда клиент верит в то, что специалист прикладывает все свои силы для облегчения его страданий, даже если он при этом не до конца понимает суть происходящего. Он верит, что мы, следуя основному этическому принципу медицины, не навредим ему. Доверие означает, что клиент знает и чувствует, что он может рассказывать, сообщать и вспоминать все, что угодно, и за редкими исключениями, о которых он информирован, это не будет использовано против него ни в жизни, ни для психологического давления. Итак, главной характеристикой доверия является непоколебимая вера клиента в добрую волю консультанта и в его благие намерения по отношению к нему.

Далее, для установления доверия очень важно, как психотерапевт реагирует на чувства клиента. Это значит, что клиент может рассердиться на специалиста и открыто выразить свой гнев, однако тот не ответит ему в резких тонах и не откажется от продолжения контакта. Это значит, что специалист не станет пренебрежительно относиться к установкам, ценностям клиента или к его попыткам справиться с проблемой. Наконец, это значит, что клиент может менять свои решения, колебаться, быть амбивалентным и нерешительным, зная, что консультант не станет унижать или упрекать его. Клиент может быть уверен, что консультант будет терпеливо ждать, пока он определится в своих желаниях и в своих чувствах по отношению к нему.

В-третьих, доверие позволяет преодолеть некоторые трудные моменты терапии. Доверие означает, что специалист имеет право оспаривать слова и идеи клиента, не соглашаться с его поведением и желаниями, а клиент при этом уверен, что специалист все равно будет оказывать ему эмоциональную поддержку и поможет увидеть себя таким, каков он есть на самом деле. Клиент доверяет профессиональным суждениям терапевта; кроме того, он верит, что тот его не оставит.

При доверительных отношениях клиент знает, что столкновение мнений – это путь к пониманию, а понимание – это путь к переменам. Когда доверие установлено, клиент чувствует, что может открыто посмотреть на свою боль и свой страх, потому что не останется с ними один на один. Поскольку специалист находится рядом, он не боится пойти на риск.

Итак, с психологической точки зрения доверие клиента означает уверенность в неизменной доброжелательности и открытости специалиста, безбоязненное выражение перед ним своих эмоций, готовность выслушать его возражения, уверенность в его эмоциональной поддержке на всем протяжении терапии. Когда доверие будет установлено, клиент увидит в вас человека, который заинтересован в его благополучии без всякой выгоды для себя.

Доверие и конфиденциальность

Еще один аспект доверия касается договоренности между клиентом и специалистом относительно защиты права клиента на конфиденциальность. Хотя условие конфиденциальности кажется простым и понятным, на деле его соблюдение часто осложняется различными факторами, лежащими как внутри, так и вне консультативных отношений. Некоторые добровольные клиенты, обращаясь к частному психотерапевту, считают само собой разумеющимся соблюдение правил неприкосновенности и конфиденциальности терапевтических отношений и абсолютно убеждены, что специалист будет им неукоснительно следовать. Другие клиенты в этом не уверены, и тогда специалист должен четко и ясно объяснить условия конфиденциальности, подчеркивая при этом, что он всегда и при любых условиях будет блюсти интересы клиента. Возможно, специалисту придется также обсудить с клиентом, какие материалы и сведения, включая поставленный ему диагноз, он пошлет в страховое агентство, которое оплачивает расходы на терапию.

В то же время нужно иметь в виду, что существует много исключений из общего правила. Когда вы имеете дело с парой или семьей, клиентам часто бывает трудно поверить в то, что вы сохраните в тайне информацию, доверенную вам отдельными членами семьи. Клиентов нужно заверить, что вы ни с кем не станете делиться сделанными ими признаниями, если только они сами не разрешат вам разгласить их.

Во время работы с семьями родители иногда оказывают на консультанта давление, желая узнать мысли или проблемы ребенка, так как считают, что имеют на это право. Иногда родители или другие члены семьи настаивают на встрече с консультантом, но он должен сохранять спокойствие и твердо стоять на том, что защита права клиента на конфиденциальность – его профессиональный долг. В процессе семейной терапии нередко бывает так, что психотерапевт встречается с членами семьи по отдельности. Уже во время первичной консультации специалист должен объяснить клиенту, что доверенная им информация не будет разглашена. Специалисту, который не разъяснил данные вопросы на раннем этапе терапии, позднее это отзовется определенными трудностями (Kardon, 1993).