Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

Вillу Milligan

Это самый известный случай многоличностного заболевания, поскольку впервые этот диагноз был поставлен американскими психиатрами при проведении судебно-психиатрической экспертизы (D. Keyes, 1981). Билли был арестован в 1977 году по подозрению в серийных убийствах, похищении детей и ограблениях. У него было установлено 24 личности обоего пола и разного возраста, среди которых две были доминантными. Первая — Артур, англичанин, который говорил с британским акцентом, доминировал в спокойных ситуациях, был капиталистом, атеистом, знал физику, медицину, говорил и писал по-арабски. Второй — Раген Ядасковинич — хранитель шляпы», югослав, говорящий по-английски со славянским акцентом, знающий сербский и хорватский, коммунист, который владел оружием, каратэ и доминировал в минуты опасностей. Доминантные личности могли в случае необходимости включать и выключать другие личности, каждая из которых обладала своим анамнезом, памятью и интересами.

Многоликая Анна

Учительница 33 лет обратилась с жалобами на боли в сердце и тоску, сжатие зубов при встрече с соседкой, которая ее оскорбила, назвав глупой. Сжатие сопровождается рычанием, которое она не может остановить. Ей снятся вещие сны и она испытывает страх от собственного воображения, которое рисует ей картины немыслимой красоты от которых можно сойти с ума и забыть прошлое. С детства она считалась умным и жестоким ребенком, училась хорошо. Вышла замуж после университета, родился ребенок, муж военнослужащий. В момент родов (в возрасте 23 лет) испытала состояние «острого восторга и немыслимой власти над миром». С этого момента она стала меняться, оставаясь учительницей. Данные состояния напоминали приступы, когда она, будучи Евгенией, превращалась в личностей, которых удавалось контролировать. Это были большей частью женские Я, которых звали Анна, хотя были и другие. Глядя на мир другими глазами, она чувствовала, что это плохо кончится, но ничего поделать не могла. Контроль Евгении распространяется только на обыденное поведение, но цветовые, вкусовые, сексуальные пристрастия, прошлое и будущее принадлежат Аннам. В ее перечисленных множественностях присутствуют в частности: кроткая и услужливая официантка, иезуитка с сухим и суровым взглядом, портовая шлюха, пантера, гувернантка возраста около 50 лет, авантюристка периода 20-х годов, глава пиратов, Дарья Салтыкова, Айседора Дункан, актриса театра XVII века, жена литовского магната, пианистка, девушка без ног, венецианская безумная, бродяжка, колдунья, профессиональная убийца, купчиха, любовница богача, пламенная революционерка, садовая рабочая, мазохистка, еврейка, актриса Ермолова. Мужские Я включали только чувственное, но не физическое перевоплощение, и это образы авантюрные. Анна неоднократно вновь испытывала «восторг», когда видела красивые вещи, картины или пейзаж, красивое женское лицо. В периоды восторга, близкого, но не однозначного оргазму, она переживала нечто вроде сфумато [11] в дымке расплывалось изображение, и радость, переходящая в восторг, заливала тело горячей и сладостной волной. Вторжение личностей бывало неожиданным и опасным.

Так, однажды она плавала в море, будучи хорошей пловчихой, и несколько отплыла от пирса, но вдруг поняла, что является жертвой кораблекрушения и совершенно не умеет плавать. Воображение перенесло ее в XVII век: будучи испанской дамой, она путешествовала, и корабль был захвачен пиратами, а затем попал в шторм и разбился о скалы. Эта картина была столь явственной, что Анна в ужасе поняла: если она не будет ей противиться, то погибнет. Кричать она не могла и стала тонуть, так как почувствовала, что тяжелое платье слишком намокло (на самом деле она была в купальнике). Ее спас лишь случай — волна опустила ее рядом с выступающим из воды камнем. Через несколько минут состояние нормализовалось, и она вернулась в прежнее Я. Она поняла, что контроль подобного вторжения очень ограничен и не все Я она может контролировать. Пытаясь найти причины конкретных воплощений, она вспоминала прочитанные книги и услышанные истории, и хотя отдельные сюжеты напоминали ей воплощения, она не видела в них системы.

У нее низкий голос, порывистые движения и она старается разнообразить свой гардероб, но если ей нужно идти, например, в гости, внезапная охваченность другим образом приводит к тому, что ее никто не узнает, а потом она вспоминает, «почему же я надела именно эту странную кофточку». Вся история ее перевоплощений охватывает 10 лет, но обнаруживается случайно. Дело в том, что сжатые зубы, боли в сердце и тоска принадлежат не Аннам, а Евгении, то есть ей самой, и они исчезают при перевоплощениях. То есть, другие Я в этом смысле позитивны.

На ЭЭГ у пациентки обнаружена пароксизмальная активность в левой теменной области и проведено лечение вальпроатом натрия (valproatum natrium). Множественные Я консолидировались в одно, но пациентка прекратила лечение, так как она утратила вкус к жизни, в которой оказалось так мало интересного» для Я в будущем.

11

Стиль сфумато в живописи приписывается Леонардо да Винчи

Дифференциальный диагноз

Отграничение от шизофрении чаще возможно лишь с учетом эмоциональноволевых расстройств и формальных расстройств мышления, характерных для эндогенного процесса.

Терапия

Психоанализ, патогенетическая фармакотерапия.

Соматоформные расстройства (F45)

Повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями пациента проведения медицинских обследований вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Несмотря на то, что возникновение и сохранение симптоматики тесно связано с неприятными жизненными событиями, трудностями или конфликтами, пациент противится попыткам обсуждения возможности ее психологической обусловленности. Характерно истерическое поведение, направленное на привлечение внимания, особенно у пациентов, которые негодуют в связи с невозможностью убедить врачей в преимущественно физической природе своего заболевания и в необходимости продолжения дальнейших осмотров и обследований. Некоторые пациенты способны убедить врачей в наличии конкретной патологии, будучи сами в этом убеждены (синдром Мюнхаузена). Некоторые исследователи убеждены в том, что соматоформные симптомы являются на самом деле проявлениями скрытой депрессии, и на этом основании лечат их антидепрессантами; другие считают, что они являются особыми конверсионными, то есть диссоциативными, расстройствами и поэтому должны лечиться психотерапевтическими методами. Однако следует помнить, что эти расстройства могут быть предсимптомами истинных соматических заболеваний, и это предполагает пристальное внимание к соматическому обследованию данных пациентов.

Соматизированное расстройство (F45.0)

Этиология

Играют роль социальные, генетические, культуральные и этнические факторы. В частности, значение имеют подражание родителям, плохие условия жизни, особенности внимания и когнитивные нарушения. Возможно, определенную роль играют нарушения восприятия соматических стимулов, что интерпретируется как наличие некой патологии. Распространенность составляет до 0,4 %, чаще отмечаются у женщин.

Клиника

Множественные, повторно возникающие, видоизменяющиеся соматические симптомы, имеющие место на протяжении ряда лет, предшествовавших обращению пациента к психиатру. В связи с данными жалобами пациенты обращаются к терапевтам, невропатологам и другим специалистам. Наиболее часто встречаются желудочно-кишечные ощущения (боль, отрыжка, регургитация, рвота, тошнота), кожные ощущения (зуд, жжение, покалывание, онемение, болезненность), сексуальные и менструальные жалобы. Указанные жалобы описываются в драматической, преувеличенной манере, красочным языком. Черты личности пациентов можно охарактеризовать как зависимые, эгоцентричные, жаждущие признания и похвалы, со склонностью манипулировать окружающими. Длительность расстройства — не менее двух лет, сопровождается нарушением семейного и социального функционирования. Начало обычно в возрасте после 30 лет.

Вариантами расстройства являются: недифференцированное соматоформное расстройство (F45.1), для которого характерен нетипичный характер жалоб, их малочисленность, нет нарушения социального и семейного функционирования. Наиболее часто отмечается ипохондрическое расстройство (F45.2). В его этиологии имеют значение генетические, культуральные и социальные факторы, а также нарцистический тип личности. Для него свойственна постоянная озабоченность возможностью заболевания одним и/или более тяжелым и прогрессирующим соматическим расстройством. Интерпретация обыкновенных ощущений приводится как нечто аномальное и неприятное! Идеогенная ипохондрия представляет собой ложные, тревожные представления о своем здоровье. При сенсогенной ипохондрии первичными являются сенсорные расстройства, которые в дальнейшем подвергаются той или иной переработке. Ипохондрия детей — чрезмерная боязнь за здоровье родителей, ипохондрия родителей, соответственно, наоборот. Ипохондрия здоровья — чрезмерное внимание к собственному здоровью. Долгое время пациенты с ипохондрией наблюдаются непсихиатрами и манипулируют семьей и социальными структурами. В ипохондрическое расстройство также включаются: небредовая дисморфофобия, ипохондрический невроз, нозофобия, то есть страх заболеть конкретным заболеванием.

Пациентка Ф., 50 лет, жалуется на ощущения жжения и покалывания под кожей внутренней поверхности бедер. Изучение медицинской литературы убедило ее в том, что проблема состоит в узелковом разрастании нервов. Стала настаивать на гистологическом исследовании. В результате неоднократной гистологии и последующего оперирования образовались обширные контрактуры, но диагноз так и не был поставлен. Пациентка продолжала находить все более экзотические болезни, которые могли вызывать жжение, и проходила исследование у невропатологов, дерматологов, венерологов, инфекционистов. Чрезвычайно стенична и добилась инвалидности. Проводит в клиниках большую часть года.

Терапия

Психоанализ. При депрессии — антидепрессанты. Пациента должен лечить один врач — это является профилактикой манипулирования и проведения большого количества медицинских вмешательств, на которых пациент настаивает. Режим, трудотерапия, переключение внимания, наркопсихотерапия, нейролептики в малых дозах, гипнотерапия. Другие методы психотерапии.

Соматоформная вегетативная дисфункция (F45.3)

Этиология

В этиологии часто, хотя и не всегда, отмечается психологический стресс.

Клиника

Больные жалуются на расстройство системы или органа, который находится под влиянием вегетативной нервной системы, то есть сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной, мочеполовой систем. Симптомы проявляются как невроз сердца, психогенная одышка и икота, невроз желудка, нервный понос или дизурия. Могут быть также признаки вегетативного возбуждения (сердцебиение, потение, покраснение, тремор) или неспецифические симптомы (мимолетные боли, жжение, тяжесть, напряжение, ощущение раздувания или растяжения). Больные озабочены по поводу какого-либо серьезного, но неопределенного заболевания, несмотря на отсутствие данных о структурном или функциональном нарушении данного органа или системы и повторные объяснения врачей.

Соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы (F45.30) обозначается также как синдром Da Costa (1871), невроз сердца, нейроциркуляторная астения. Проявляется как неопределенные боли в области сердца и за грудиной, одышка и невозможность глубокого вдоха, дискомфорт, недифференцированная тревога, слабость, пальпитация (дрожание) мышц в эпигастральной области, нарушение сна, мысли о смерти в результате остановки сердца. Признаки сочетаются с вегетативной дисфункцией. Симптомы иногда проявляются уже в подростковом возрасте; чаще у женщин, чем у мужчин. Симптомы появляются непосредственно после психогении, иногда имеют сезонное предпочтение.

Соматоформная вегетативная дисфункция верхней части желудочно-кишечного тракта (F45.31) встречается в терапевтических описаниях как невроз желудка, психогенная аэрофагия, психогенная икота, диспепсия и пилороспазм. Пациенты жалуются на затруднение в глотании твердой пищи, спазм за грудиной при еде, который иногда снимается питьем, чувство комка в эпигастральной области, заглатывание воздуха и отрыжку воздухом, сложные ощущения переливания после съеденной пищи, отсутствие ощущения переваривания пищи. Иногда жалобы типа «пища падает в пустоту».