Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

Этиология

Причиной является депрессивное (депрессивная дереализация/ деперсонализация), фобическое, обсессивно-компульсивное расстройство. Встречается при органическом поражении теменных долей головного мозга и системных заболеваниях.

Клиника

Жалобы на изменение психической активности, тела и/или окружения. Пациенты считают, что стали измененными, движения замедленны и автоматичны, утрачены эмоции и удовольствие от жизни. Тело кажется безжизненным, трансформированным, аномальным. Окружающее стало бесцветным и безжизненным и кажется искусственным или похоже на сцену, на которой люди играют выдуманные роли. Дереализация и деперсонализация часто сочетаются. Диагноз является дополнительным к основному расстройству.

Пациент Р., 42 года, тренер футбольной команды. На фоне умеренного депрессивного эпизода стал уверять, что его тело изменилось, «всюду торчат кости», лицо стало похоже на «череп скелета», кожа обтягивает скулы, волосы стали хрупкими. Одновременно сообщает, что окружающие изменились, видит их «будто мертвыми», «они напоминают зомби, вставших из могил». Весь мир кажется серым и безжизненным, как будто погружен в гнилую воду.

Терапия

Анксиолитики, этиопатогенетическая терапия в зависимости от основного заболевания.

Другие специфические невротические расстройства (F48.8)

Этиология

Не определена, имеют значение культуральные условия и этнические особенности.

Клиника

Культурально-специфические расстройства поведения, убеждений и эмоций (синдромы Брике, Дата, коро, лата, а также иные этноспецифические расстройства, описанные в разделе 5.4); кроме того, к этой группе относятся писчий спазм, психастения и психастенический невроз, а также психогенный обморок.

Расстройство Брике — соматизированное расстройство, характеризующееся наличием множества разнообразных соматических симптомов, в том числе симптомов, наблюдающихся при классической конверсионной истерии.

Синдром Дата — неадекватная озабоченность ослабляющим эффектом извержения семени.

Синдром коро и лата описаны в разделе 5.4.

Писчий спазм — профессиональная дискинезия, обратимые двигательные нарушения, проявляющиеся в изолированных расстройствах высококоординированных движений во время письма.

Психастения — определенный тип психологической конституции, для которой характерны психическая слабость, тревожная мнительность, нерешительность, сомнения (психическая жвачка по П. Жане), впечатлительность, робость, боязливость, тревожное беспокойство, мнительность. Ананкасты по К. Шнейдеру.

Психастенический невроз — навязчивости на фоне мимозоподобной чувствительности (сензитивности).

Психогенный обморок — потеря сознания при шоковых переживаниях.

Терапия

Этиопатогенетическая, в зависимости от основного заболевания.

7.6. Поведенческие расстройства, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F5)

Расстройства инстинктивных функций, в том числе сна, приема пищи, сексуальности, родов, а также явления зависимости от ненаркотических веществ. На самом деле число инстинктивных функций значительно больше и, в частности, — включает: родительское, агрессивное, комфортное поведение, поведение доминантности и иерархии. Однако изменение других форм инстинктивного поведения описано в иных разделах, так как оно редко бывает изолировано от других расстройств личности.

Расстройства приема пищи (F50)

При оценке расстройств приема пищи следует учитывать культуральноспецифичные особенности еды и питья, а также религиозные ограничения (посты). Хотя описаны случаи, когда выход из поста происходит через последующий эпизод анорексии. Кроме того, в современной культуре сохраняется более жесткое ограничение в еде у женщин — в соответствии с требованиями моды и стиля.

Нервная анорексия (F50.0)

Этиология

Причиной нервной анорексии является нарушение периода идентификации, в основном у девочек возраста 12–18 лет. Другой причиной может быть снижение уровня гормонов гипоталамуса и гипофиза в результате сосудистой или опухолевой причины. За маской нервной анорексии может также стоять депрессия пубертатного возраста. Если анорексия наблюдается в препубертате, то половое развитие мальчиков и девочек резко замедляется. Психоаналитики считают, что анорексия обусловлена тревогой в оральном периоде. Кроме того, в эволюционном смысле аноректика можно считать альтруистом, который оставляет еду для членов своей семьи. Высокий уровень тревожности может также лежать в основе анорексии.

Распространенность

Мужчин с анорексией можно встретить среди пациентов сексопатолога, поскольку они часто жалуются на утрату полового влечения и потенции, женщин с анорексией — среди пациентов гинекологов, поскольку у них часто отмечается аменорея.

Клиника

В анамнезе пациенты отмечают снижение самооценки, говорят, что их часто дразнят толстыми. Иногда подростки стремятся достигнуть конкретного Эго-идеала, например киноактрисы, певицы. Рассматривая себя в зеркало, они видят явное несоответствие себя и идеала. В позднем пубертате при юношеской влюбленности анорексия может скрывать любовь без взаимности, а также депрессию.

Пациенты воспринимают себя слишком толстыми, хотя иногда они считают толстыми отдельные части своего тела (икры ног, щеки, ягодицы). У них возникает навязчивый страх располнеть, поэтому они могут избегать вечеринок, праздников, на которых возможно употребление большого количества еды и питья. У них возникает интерес к изучению калорийности пищи и избегание жирной пищи, поэтому они часто устанавливают для себя стереотипную диету, фиксируясь на одном — двух типах продуктов, чаще фруктов или овощей. Все это приводит к потере веса более чем на 15 % по сравнению с ожидаемым весом, возникает вторичная астения и уменьшение социальной успешности. Пациенты стремятся снизить вес изнуряющими гимнастическими упражнениями. Характерным является также аменорея у женщин и утрата полового влечения у мужчин.

Диагностика

Для постановки диагноза необходимы все следующие признаки:

1. Вес тела сохраняется на 15 % ниже ожидаемого.

2. Потеря веса связана с избеганием пищи, рвотой, с приемом слабительных, чрезмерной гимнастикой, использованием средств, подавляющих аппетит, приемом диуретиков.

3. Ужас перед ожирением становится сверхценной идеей, и пациент считает допустимым для себя лишь низкий вес.

4. Аменоррея у женщин и импотенция у мужчин.