Советы залетевшим
Шрифт:
Ну вот, нации, профессии и — особенно! — сообщества могут подавать в суд на Джонатана Свифта. А я продолжу свои речи для Тань, Инн, Лен, Кать, Олесь, Анн, Марий, Василис и т. д., которых люблю от всего сердца. Любительницам же словосочетания «доказательная медицина», понятия не имеющим что это на самом деле такое, рекомендую не бродить по сетевым базарам, где тусуются такие же любительницы словосочетания «доказательная медицина» (и всё это вместе, простите писателю любовь к аналогиям, напоминает сборище глухих жирдяев, рассуждающих о балете), а приобрести Кокрановское руководство «Беременность и роды» [24] — как раз настоятельно рекомендую. И внимательно его изучить (причём по мере внимательного изучения данного руководства придётся хотя бы поверхностно познакомиться с целым рядом прочей информации — см. выше про методы исследований). И должна вас предупредить — реальная доказательная медицина, в отличие от ми-ми-ми и сю-сю-сю форумов и глянцевых журнальчиков — суха, как забытая год назад за печкой краюха. Доказательная медицина ни к чему не призывает. Доказательная медицина — суть аналитика и статистика на том или ином материале. Не всегда достоверная. Доказательная медицина в большинстве случаев не за и не против. Доказательная медицина — это всего лишь констатация обработанных
24
24 — «Кокрановское руководство. Беременность и роды» является итогом многолетней работы и содержит квинтэссенцию данных по эффективности медицинских вмешательств в акушерстве и перинатологии, полученных на основе принципов evidence-based medicine (доказательной медицины). У истоков доказательной медицины стоял британский эпидемиолог Арчи Кокран, поэтому ныне большая часть того, что так или иначе связано с доказательной медициной именуется «кокрановским».
ПОГРУЖЕНИЕ В ВОДУ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И В РОДАХ. Уменьшало боль и необходимость обезболивания в первом периоде родов; относительно этой процедуры во втором периоде родов необходимы дальнейшие исследования.
АКТУАЛЬНОСТЬ. Сторонники родов в воде подчёркивают, что это способствует расслаблению мышц женщины, снижает необходимость обезболивания и дополнительной акушерской помощи. Скептики указывают на опасность таких родов для беременной и/или плода, например на повышение риска попадания воды в лёгкие новорождённого и инфицирование матери и ребёнка.
ЗАДАЧА. Оценить данные рандомизированных контролируемых исследований [25] о влиянии погружений в воду во время беременности и в родах на исходы для беременной и плода и нагрузку на медицинский персонал [26] .
МЕТОДЫ. Стандартные методы ЕБР. [27]
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ. В обзор было включено восемь исследований (2939 женщин). Не было найдено публикаций, в которых сравнивали бы погружение в воду во время беременности с отсутствием вмешательства и рассматривали бы различные способы погружений (ванны, бассейны) или особенности ведения третьего периода родов [28] . Погружение в воду в первом периоде родов уменьшало необходимость в эпидуральной, спинальной или парацервикальной анальгезии/анастезии (четыре исследования; ОШ [29] 0, 84; 95 % ДИ [30] 0,71 — 0,99 [31] ). Не было выявлено существенного влияния таких процедур на частоту вагинальных оперативных родов или кесарева сечения. [32] Не было отмечено существенной разницы в оценке по шкале Апгар, необходимости интенсивной терапии новорождённых или частоте неонатальных инфекций.
25
25 — Ив этом месте любой мало-мальски сообразительный (я даже не употребляю прилагательное «умный») человек сразу должен понять, сколько неконтролируемых (в отличие от контролируемых — то есть, наблюдаемых в условиях клиник) случаев (особенно тех самых, с неблагоприятными исходами, концы которых организаторы массы сект и психокультов, кормящиеся вокруг беременных и рожениц, прячут, пардон, в воду — см. мой роман «Естественное убийство. Подозреваемые»). Кокрановская теория суха в
формулировках. Суха, но многослойна.
26
26 — Как бы ещё раз, для тех, кто совсем уж глубоко в танке, вежливо напоминает Кокрановское руководство: «дорогие дяди и тёти, всё, собранное нами для анализа, происходило в присутствии и под контролем медперсонала!»
27
27 — Стандартные методы клинико-лабораторных и статистических методов обследования и исследования, применяемые к группам по беременности и родам. Это же любой среднестатистической форумчанке всё известно лучше меня. Табличка «САРКАЗМ».
28
28 — Если перевести этот максимально корректный, несколько диссертационный язык на нормальный русский, получится примерно следующее: «Пардон, дамы и господа, раньше серьёзными исследованиями никто не занимался. Адепты родов в воду никогда и ничего всерьёз не публиковали, а восторженные вопли и мозгопромывательные прокламации доказательной медициной во внимание не берутся. А что там у них происходило на самом деле (особенно в последовом периоде) — сам чёрт ногу сломит».
29
29 — ОШ — отношение шансов.
30
30 — ДИ — доверительный интервал.
31
31 — Перевожу: да, в четырёх из восьми исследований действительно никто не потребовал анальгезии/анастезии (и доказательная медицина суха и корректна настолько, что никогда не скажет вам, что те четыре группы, где дополнительного обезболивания всё-таки потребовали, были исследованы, скажем, в США, а «безболезненные группы» — из субсахариальной Африки (и они таки вообще не капризные, что те женщины русских селений). Про отношение шансов и доверительные интервалы ничего дополнительно комментировать не буду — это вам любая мимими-форумчанка на раз-два объяснит (табличка «САРКАЗМ»).
32
32 — Пособий и кесаревых не стало меньше. И больше не стало. Но и меньше не стало. Никак не повлияло.
ВЫВОДЫ: Погружение в воду в первом периоде родов уменьшает болезненность во время схваток и снижает необходимость обезболивания, не влияя на продолжительность родов, частоту оперативных родов или исходы для новорождённых. Эффективность погружения в воду во время беременности
или в третьем периоде родов остаётся неясной. В одном исследовании оценивали последствия родов в воде, но данных недостаточно, чтобы можно было определить исходы для матерей и новорождённых.И о чём говорит этот вывод из самого уважаемого руководства доказательной медицины? А о том же, о чём твердит любой акушер-гинеколог: хочешь рожать в воде? Рожай в воде. Насколько всё это ДЕЙСТВИТЕЛЬНО обезболивает и облегчает — мы на самом деле понятия не имеем. Сказать что-то «против» — не можем, данных недостаточно. Потому что мы имеем право черпать данные только из запротоколированных, задокументированных источников — на то мы и медицина (в особенности доказательная). Но хочешь в воду — с нашим удовольствием, милости просим, но только под контролем. И при наличии невдалеке возможности тех самых интенсивных мероприятий для матери и новорождённого в случае «если что».
Доказательная медицина настолько беспристрастна и лояльна, что не чурается ничего. Ничто ей не кажется, как бы это повежливее. странным. Доказательная медицина готова бесконечно проверять и перепроверять реалистичность эффективности любой. странности (Хотя я хотела написать «глупым» и «глупости», но мне как-то неудобно употреблять такие слова рядом со столь внешне бесстрастной и безупречно воспитанной леди, как Доказательная Медицина.) Так что вот вам ещё одна выдержка для наглядности сказанного:
ПОВОРОТ НА ГОЛОВКУ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ С ПОМОЩЬЮ МОКСИБУСТИОНА. Недостаточно данных для убедительных выводов.
АКТУАЛЬНОСТЬ. В качестве способа коррекции положения плода в матке предложен моксибустион — один из видов китайской медицины, заключающийся в приближении тлеющих трав к коже. В данном случае используют «прижигание» акупунктурной точки Чжи-инь (BL67), расположенной на кончике пятого пальца ноги. Поскольку при тазовом предлежании плода во избежание осложнений в родах часто приходится проводить кесарево сечение, целесообразно попытаться придать плоду нормальное положение плода до начала родов. [33]
33
33 — «И ради этого, — думает про себя внешне бесстрастная безупречно воспитанная леди Доказательная Медицина, — мы готовы хоть прижигать, хоть в бубны бить, хоть сушёный член носорога на шею вешать!»
ЗАДАЧА. Изучить безопасность моксибустиона и его влияние на положение плода в матке, необходимость в НПГ [34] , способ родоразрешения и перинатальную заболеваемость и смертность при тазовом предлежании плода.
МЕТОДЫ. Стандартные методы ГБР.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ. Регистрируемыми исходами являлись предлежание плода к началу родов, необходимость в НПГ, способ родоразрешения, перинатальная заболеваемость и смертность, осложнения у женщин и их удовлетворённость помощью, а также неблагоприятные последствия. В обзор было включено три исследования, в которых участвовали в общей сложности 597 женщин. Различия используемых вмешательств и размеров выборок не позволяли провести метаанализ основных показателей.
34
34 — НПГ — наружный поворот на головку.
ВЫВОДЫ: Возможность коррекции тазового предлежания плода с помощью моксибустиона остаётся недоказанной. Моксибустион может снижать необходимость в НПГ и применение окситоцина, но нужны тщательно спланированные рандомизированные контролируемые, в которых оценивались бы клинические важные исходы, а также безопасность моксибустиона при тазовом предлежании.
Меня приводит в восторг то, как воистину корректно леди Доказательная Медицина изъясняется на предмет того, что ни черта ваш моксибустион не помогает, мало того — его безопасность, в общем-то, тоже не доказана.
Большинство формулировок доказательной медицины, мои уважаемые любительницы evidence based medicine, такие:
«Для подтверждения необходимы дальнейшие исследования».
«Можно говорить лишь об ограниченных доказательствах».
«Влияние во многом остаётся неизвестным».
«Обоснованные выводы невозможны из-за низкого качества имеющихся данных».
«Недостаточно данных для рекомендаций».
«Имеющихся данных недостаточно для вывода о пользе или опасности таких упражнений для матери и ребёнка».
«Слишком мало данных для вывода о положительном влиянии».
«Недостаточно данных для анализа влияния».
«Необходимы дальнейшие исследования».
«Имеющиеся данные не подтверждают целесообразность».
«К результатам стоит относиться с осторожностью».
«Никаких заключений сделать нельзя».
«Но отсутствие оценки эффекта плацебо не позволяет исключить.»
О, кстати! Об «отсутствии оценки». Приведу ещё одну статью из Кокрановского руководства в свете уже упомянутых и обговоренных мною в главе шестой «растяжек» и дорогостоящих кремов, на которые женщины не устают тратиться. Читайте внимательно и правильно, умные женщины и прочие апологеты доказательной медицины! Пропускайте информацию не только через глаза и уши навылет, но и позвольте ей попасть туда, где любая информация подвергается анализу, туда, где локализуются высшие нейронные связи — в кору головного мозга! Короче, читайте вдумчиво!
КРЕМЫ ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ПОЯВЛЕНИЯ СТРИЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.
АКУТАЛЬНОСТЬ. Стрип — полосы растяжения кожи, — во время беременности наблюдаются более чем у 50 % женщин. Нет доказательств возможности их устранения. (Выделено мною — прим. автора). Некоторые женщины крайне обеспокоены видом своей кожи.
ЗАДАЧА. Оценить эффективность наружных средств в отношении предотвращения стрий.
МЕТОДЫ. Стандартные методы ГБР.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ. В обзор было включено два исследования (130 женщин). В одном из них (80 женщин) было показано, что массаж с кремом трофоластином, содержащим экстракт центеллы азиатской, альфа-токоферол и гидролизаты коллагена и эластина, препятствовал появлению полос растяжения. В другом исследовании проверяли эффект массажа с мазью подмаренника, содержащей токоферол, пантенол, гиалуроновую кислоту, эластин и ментол. Такой массаж уменьшал количество беременных, у которых появлялись признаки растяжения кожи [35] .
35
35 — Я не стала загружать не слишком подготовленную аудиторию и статистические результаты из цитируемого фрагмента вырезала. Но могу сказать простым русским языком: они недостоверны. Что, впрочем, говорится в выводах по данному кейсу. Если вы не только внимательно читаете, но и вдумчиво осмысливаете прочитанное, словосочетание «у некоторых женщин», присутствующее в выводе — о многом вам скажет.