Тени города. Психологические интервенции в психиатрию

В будущем, как я полагаю, профессии, связанные с психическим здоровьем, будут рассматривать современную психиатрию, психологию, социальную работу, медицину и политику в качестве специализированных отдельных подходов к экстремальным состояниям, а также социальным и физическим проблемам. Единственный способ свести сегодня этих специалистов вместе — рассматривать их в качестве одной команды. Такая команда выглядит примерно так, как показано на рис. 14.1.

ПСИХОАНАЛИТИКУ

По моему мнению, в сфере методов лечения психоаналитик должен быть образцом понимания и гибкости для специалистов в других дисциплинах психического здоровья. Однако большинство психоаналитических интервенций плохо подходят для психотических состояний. Возможно, что базовые положения в вашей практике аналитика ограничиваются областью обычной психологии и не подходят для экстремальных состояний.

Если вы обнаруживаете, что ваша работа не подходит для психотических состояний, вы обычно решаете, что люди бессознательны и должны дожидаться просветления. Втайне вы верите, что человечество никогда не изменится. Вы в отчаянье. Или же, возможно, вы верите в то, что психозы возникают благодаря социальному злу, Богу, коллективному бессознательному, неизвестному яду, переживаниям раннего детства или фатально слабому эго. Такие мнения косвенным образом помогают поддерживать постоянное число психотических эпизодов, поскольку вы, прекрасно обученный работе с этими людьми, перекладываете подобную работу на других. Кроме того, ваше неверие гипнотически действует на пациентов в экстремальных состояниях, усиливая их гнев и чувство отчаяния. Прошу вас, давайте будем осознавать свои установки и убеждения по поводу психотических состояний сознания.

Рис. 14.1. Команда специалистов по психическому здоровью

ПСИХОЛОГУ

Психотические состояния — это процессуальные перестановки, в которых вторичные процессы сменяются первичными на более или менее короткие промежутки времени. У каждого бывают подобные изменённые состояния, следовательно, психоз — лишь одно из проявлений спектра состояний. На одном конце — осознание и осведомлённость, в то время как на другом — буквально нет контроля. Затронув главную мифическую болезненную проблему, можно найти причину психического срыва любого человека. Важная особенность изменённых состояний состоит в том, что со многими из них невозможно успешно обходиться, не входя в них. Возьмём, к примеру, человека, который жалуется на приступы тревоги, заставляющие его «трепетать». Он говорит, что в нормальном состоянии он весьма чувствительный и деликатный, но не беспокойный. Его «нормальное состояние духа», то есть его первичный процесс — быть чувствительным, хладнокровным и спокойным, а вторичный процесс — трепетать. Мы можем оставаться в своём первичном процессе и беседовать с ним, поощряя его оставаться в нормальном состоянии, однако наши шансы проникнуть в сердцевину его тревоги и облегчить её не слишком велики. Чтобы непосредственно работать с его нынешней проблемой, мы можем, например, спровоцировать его переход в это изменённое состояние, в его вторичный процесс, используя «трепет» в качестве сигнальной характеристики данного состояния. Начав трепетать, он мысленно представляет себе фигуру, которая ему угрожает. Потом вдруг он говорит нам, что боится, как бы его не задушил отец! После чего автоматически выходит из изменённого состояния.

Похоже, он снова стал самим собой. Он говорит нам, что будучи в том состоянии, он осознал, что предпочитает подавлять собственный голос, а не давить на других. Инсайт, обретённый из опыта того, что ему трудно принуждать кого-то, в сочетании с тем, что трепет прекратился, когда он стал более настойчивым, заставляет нас удивляться, почему ему не помог разговор о «комплексе негативного отца», то есть о том, как он себя подавляет. Похоже, единственное разрешение проблемы его тревоги заключается в полном переживании изменённого состояния, и поэтому происходит переключение состояний и процессов и наступление «трепета», что помогает понять природу проблемы.

Только с некоторыми из проблем, от которых страдают люди, можно работать, оставаясь в этой реальности. Для решения большинства проблем требуется мудрость и переживания изменённых состояний. Нам необходимо научиться легко переключать реальности, быть в состоянии переносить информацию в двух направлениях между изменённым состоянием и нормальным первичным процессом. Полагаю, основная трудность, с которой мы сталкиваемся при работе с психотическими эпизодами, состоит поэтому в нашей неспособности определять, достигать и переключать реальности, оставаться в одной, а в это время переносить информацию из другой. Так что, давайте учиться!

ПСИХИАТРУ С БИОЛОГИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРИЕНТАЦИЕЙ

Каковы наши основные положения для улучшения психотических состояний? Нам следует сдерживать желание излечить все экстремальные состояния, в противном случае мы будем пропагандировать непреднамеренную форму коммунизма, коллективный запрет на любые отклонения. Мы знаем, есть много индивидов, переживающих экстремальные состояния, чьи процессы потенциально расширяют сознание, чей образ действий критичен по отношению к западному технологическому обществу и которые, при надлежащей поддержке, могли бы стать конструктивными преобразователями культуры. Некоторые могли бы стать в будущем психотерапевтами. Если мы станем лечить таких людей, то можем лишиться собственного мифа об истинной помощи. Назначаем ли мы лечение, потому что оно действительно отражает процесс индивида, или мы иногда назначаем его, потому что не хотим больше задумываться о сложной ситуации своего пациента или об основных предпосылках нашей профессии?

Революция парадигмы

Быть сегодня психиатром означает участвовать в революции в медицине. Психиатрия, более чем любая другая область медицины, сталкивается с ограничениями «причинного подхода». Будучи студентом, вы однажды оспаривали основы своей профессии; сегодня её изъяны представляются вам не менее вызывающими.

Главный термин в психиатрии — «психоз». В данном тексте психоз определяется как переключение процесса без метакоммуникатора. Первичный процесс, изначально приспособленный к данной семье или данному сообществу, по ряду причин заменяется вторичным процессом, длительность которого позволяет изменить взгляд окружающих на индивида, испытывающего переключение. Вместо первичного процесса, адаптированного к реальности, в которой живёт человек, и которая периодически нарушается вторичным процессом, мы имеем новый удивительный первичный процесс, несвязанный с реальностью консенсуса и нарушаемый ориентацией реальности.

Это определение предполагает, что индивид в экстремальном состоянии переживает процесс со сложным паттерном и что психоз — один из многих процессов, который характеризуется временным переключением процесса. Это определение требует, чтобы вы осознали ваше собственное состояние осознанности и состояние осознанности вашего города. Оно требует также знания отличительных посланий и сигналов конкретного клиента.

Данное определение имеет также межкультурное приложение, поскольку описывает чувства и мысли клиента, а также его отношение к миру, независимо от причин его такого отношения к миру. Теперь можно сравнить специфические западные термины для такого экстремального процесса, как шизофрения, с очевидно сходными определениями заболеваний, принятыми в других культурах (сравните Kiev, 1973), поскольку все психозы являются переключениями первичного процесса некой культуры.

Таким образом, если данной культуре присущи законность и порядок, чистота, опрятность и усердный труд, то человек будет считаться психотическим, если он в течение долгого времени нарушает закон и порядок, проявляет неопрятность и лень. В культуре, где принята интуитивность, фантазия едва ли будет считаться симптомом заболевания.

Поляризация

Определяя психоз как переключение процесса и как необычное или экстремальное состояние, мы подразумеваем, что способность клиента существовать в данном окружении нарушена. Это означает, что психиатр должен остро осознавать сопротивляемость своего клиента миру, а также свою сопротивляемость клиенту, ибо переключение процесса поляризует окружение. Мир вокруг индивида, переживающего переключение процесса, всегда становится его противоположностью, точно так же, как клиент становится для мира вторичным процессом. Не понимая того, что происходит, терапевт обычно начинает играть роль, противоположную паттерну клиента — коп для грабителя, оптимист для депрессивного и так далее — вместо того чтобы сделать оба процесса более доступными для клиента.

Если терапевт проявляет антагонизм по отношению к состоянию клиента, им обоим грозят неприятности. Творческая работа с экстремальным состоянием требует, чтобы вы находились снаружи состояния и снаружи его полярной противоположности, одновременно проникая внутрь, чтобы целиком сопереживать процессу и принимать его. Но последнее возможно, только если вы не захвачены им.

Психиатр сталкивается со многими вопросами, на которые нет ответов.

Почему клиент более восприимчив к одному типу переключения процесса, чем к другому? Наши современные знания описывают лишь то, как пациенты становятся психотическими и как с ними обращаться. Мы знаем, что индивиды со слабыми первичными процессами под воздействием стресса становятся шизофрениками, а не заболевают физически. С другой стороны, индивиды с сильными первичными процессами страдают сомато-психическими заболеваниями, испытывая переключение процесса в виде повышения температуры и слабости. Там, где существует край против насилия, встречается эпилепсия. Требует проверки также и следующая гипотеза: люди с первичным процессом покоя становятся зависимыми от наркотиков или алкоголя, или же от влияния эндорфинов, как, например, при физической активности. Какие типы систем убеждений проявляются перед наступлением состояния кататонии? Можно ли исправить проработкой умственную отсталость?

Прогнозирование

Одна из проблем, с которой вы часто сталкиваетесь, это предсказуемость. Вас попросят составить прогноз того, какие люди могут быть опасными для себя окружающих, и затем принять решение на основании этих суждений. На этом раннем этапе процессуальная парадигма предлагает несколько замечаний. Клиенты, не имеющие края для своих вторичных процессов, почти без колебаний последуют за этими процессами. Например, человек, говорящий: «Другие убивают себя. Почему не я?» находится в опасности. Можно поверить также конгруэнтному первичному посланию без двойных сигналов. «Я скоро покончу с собой», — серьёзное заявление, если оно не сопровождается чрезмерными и противоречивыми жестами. Наилучший из известных мне способов обращения с подобными ситуациями — поверить в них и помочь клиенту сразу же разыграть и представить эти ситуации или пофантазировать на их счёт так, словно они происходят в вашем кабинете. Таким способом можно обратить опасные ситуации в конструктивные.