Тотальные институты
Шрифт:
Унизительные условия жизни в больнице очевидно противоречат многим историям о себе, рассказываемым пациентами, да и сам тот факт, что они являются пациентами психиатрической больницы, свидетельствует не в пользу этих рассказов. И, конечно, пациенты не всегда бывают достаточно солидарны, чтобы не дискредитировать друг друга, как не всегда имеется достаточное количество «профессиональных» санитаров, чтобы санитары не дискредитировали пациентов. Как постоянно говорил один мой пациент-информант другому: «Если ты такой умный, как твоя задница тут оказалась?»
Однако обстановка психиатрической больницы даже еще более вероломна. Персонал может извлекать значительную выгоду из дискредитации истории пациента, что бы ни было причиной этой дискредитации [282] . Если сотрудники, отвечающие за порядок в больнице, хотят управлять каждодневной жизнью пациента без жалоб или противодействия с его стороны, то им удобно иметь возможность указать ему, что его утверждения о себе, с помощью которых он рационализирует свои требования, ложны, что он не такой, каким он себя изображает, и что на самом деле он — несостоятельный человек. Если сотрудники, отвечающие за психиатрическое лечение, хотят привить ему свои взгляды на его личность, то им нужна возможность подробно объяснить ему, что их версия его прошлого и их версия его личности больше соответствуют действительности, чем его собственные версии. Если как сотрудники, отвечающие за порядок, так и сотрудники, отвечающие
282
Процесс психиатрического обследования человека и последующее изменение или понижение его статуса называется на жаргоне психиатрических больниц и тюрем «доканыванием», так как предполагается, что, если ты привлечешь внимание врачей, проводящих обследования, тебя либо автоматически объявят сумасшедшим, либо само обследование сведет тебя с ума. Поэтому иногда считается, что психиатры не выясняют, болен ли ты, а делают тебя больным, и фраза «Не доканывай меня, чувак» может означать «Не выводи меня из себя». Шелдон Мессингер [Шелдон Мессингер (Sheldon Messinger, 1925–2003) — американский социолог и криминолог. Получил докторскую степень по социологии в Калифорнийском университете в Беркли, где затем работал профессором. Занимался исследованиями тюрем и психиатрических больниц. Автор книг «Шизофреническая женщина: исследования брачного кризиса» (1964; в соавторстве с Гарольдом Сэмпсоном и Робертом Д. Тауни), «Отделение С: в поисках терапевтического сообщества в тюрьме» (1968; в соавторстве с Эллиотом Штадтом и Томасом П. Уилсоном), «Стратегии контроля» (1969/2016).] указал мне на то, что это значение доканывания связано и с другим обиходным значением — устанавливанием в комнате скрытого микрофона для сбора информации, позволяющей дискредитировать говорящего [В английском глагол «bug» означает как «доставать», «раздражать», «доканывать», так и «ставить жучка», «прослушивать».].
Помимо зеркального эффекта обстановки персонал также располагает идеальным средством для опровержения рационализаций постояльца. Современная психиатрия определяет психическое расстройство как то, что может иметь истоки в раннем детстве пациента, проявляться на протяжении всей его жизни и пронизывать почти каждую сферу его нынешней деятельности. Поэтому все сегменты его прошлого или настоящего должны входить в область юрисдикции и полномочий психиатрической экспертизы. Психиатрические больницы бюрократически институционализируют эти чрезвычайно широкие полномочия, формально оправдывая свои способы обращения с пациентом его диагнозом и, следовательно, психиатрическим взглядом на его прошлое.
Важным выражением этих полномочий является история болезни. Обычно это досье используется отнюдь не для фиксации случаев, когда пациент проявлял способность достойно и эффективно справляться со сложными жизненными ситуациями. Также оно обычно не используется для грубого обобщающего или выборочного описания его поведения в прошлом. Одна из задач истории болезни состоит в демонстрации того, что пациент «болен» и почему забрать его в больницу и продолжать держать в ней — правильное решение. Для этого из всей его жизни выделяется перечень случаев, которые имели или могли иметь «симптоматическое» значение [283] . Могут упоминаться проблемы его родителей или братьев и сестер, которые могли передаться по наследству. Фиксируются детские поступки, свидетельствующие о нарушениях мышления или об эмоциональной неуравновешенности. Могут описываться случаи, когда он вел себя так, что непрофессионал счел бы его действия аморальными, свидетельствующими о сексуальном извращении, демонстрирующими его слабоволие, детскими, необдуманными, импульсивными и безумными. Часто подробно фиксируются нарушения поведения, которые стали для кого-то последней каплей и вызвали прямые действия. Кроме того, описывается его состояние по прибытии в больницу — а он вряд ли чувствовал себя в этот момент спокойно и расслабленно. В истории болезни может также упоминаться, что пациент лжет, отвечая на неудобные вопросы, что выставляет его человеком, чьи утверждения очевидно не соответствуют фактам:
283
Хотя многие организации составляют записи о своих членах, почти все они не содержат прямых упоминаний о социально значимых характеристиках, которые официально считаются нерелевантными. Но поскольку психиатрические больницы легитимно претендуют на то, что они имеют дело с личностью «в целом», они официально могут считать релевантным все что угодно — социологически интересная свобода действий. Странный исторический факт заключается в том, что лица, отстаивающие гражданские свободы в других областях жизни, как правило, с одобрением относятся к наделению психиатра полной и безусловной властью над пациентом. Очевидно, считается, что чем больше власти у администраторов с медицинским образованием и врачей, тем лучше будут соблюдаться интересы пациентов. Насколько я знаю, среди пациентов опросов по этому поводу не проводилось.
Утверждает, что живет со старшей дочерью или с сестрами, только когда больна и нуждается в уходе, а в остальное время живет с мужем; муж говорит, что они уже двенадцать лет не живут вместе.
Вопреки утверждениям сотрудников, говорит, что больше не бьется об пол и не плачет по утрам.
…скрывает, что у нее удалили органы, утверждает, что у нее все еще есть менструации.
Сначала отрицала, что у нее были добрачные сексуальные связи, но, когда ее спросили о Джиме, сказала, что забыла об этом, поскольку это было неприятное воспоминание [284] .
284
Дословные выдержки из историй болезни.
Если делающему запись неизвестны факты, противоречащие словам пациента, запись специально составляется так, чтобы их существование оставалось открытым вопросом:
Пациентка отрицала любые гетеросексуальные связи, никто не смог добиться от нее признания, что она когда-либо была беременна или совершала какие-либо сексуальные действия, мастурбацию тоже отрицает.
Даже под значительным давлением была нерасположена проявлять параноидальные наклонности.
В этот раз никакого психотического содержания выявлено не было [285] .
И даже когда вопрос о фактах не стоит, в общих описаниях социального поведения пациента в больнице часто появляются дискредитирующие утверждения:
Во время собеседования был спокоен, явно уверен в себе, время от времени вставлял в речь высокопарные обобщения.
Довольно
опрятный, с аккуратными маленькими гитлеровскими усиками, этот 45-летний мужчина, который провел последние пять или больше лет своей жизни в больнице, прекрасно приспособился к больничной жизни, исполняя роль весельчака и привлекательного человека, который не только интеллектуально превосходит прочих пациентов, но и весьма успешен среди женщин. Его речь полна многосложных слов, которые он употребляет в целом правильно, но, если говорит достаточно долго на одну тему, вскоре совершенно теряется в своем словесном поносе, почти полностью обесценивая все, что произносит [286] .285
Дословные выдержки из историй болезни.
286
Дословные выдержки из историй болезни.
Таким образом, события, излагаемые в истории болезни, непрофессионал счел бы скандальными, порочащими и дискредитирующими. Думаю, будет справедливо сказать, что в целом ни один из уровней персонала психиатрической больницы не способен сохранять по отношению к этому материалу моральную нейтральность, которую должны демонстрировать медицинские суждения и психиатрические диагнозы, вместо этого выражая интонациями, жестами или другими способами обывательские реакции на соответствующие действия. Это происходит как при взаимодействии сотрудников с пациентами, так и во время встреч сотрудников, на которых пациенты не присутствуют.
В некоторых психиатрических больницах доступ к истории болезни технически имеет только медицинский и старший сестринский персонал, но даже в этом случае сотрудники низшего звена часто имеют неформальный доступ к записям или знают пересказываемые оттуда сведения [287] . Кроме того, персонал, прикрепленный к палатам, считает, что у него есть право знать о тех аспектах поведения пациента в прошлом, которые, при их сопоставлении с его нынешней репутацией, позволили бы целенаправленно управлять им с большей пользой для него самого и меньшей опасностью для других. Персонал всех уровней также обычно имеет доступ к хранящимся в палатах сестринским записям, в которых документируется ежедневное течение болезни каждого пациента, а значит — и его поведение, что позволяет получать о ближайшем настоящем пациента сведения, аналогичные сведениям о его прошлом, предоставляемым историей болезни.
287
Однако в некоторых психиатрических больницах есть «секретная папка» с избранными историями болезни, которые можно брать только по специальному разрешению. Это могут быть истории болезни пациентов, которые работают посыльными при администрации и поэтому могут заглянуть в свои документы; постояльцев, обладающих высоким положением в обществе, и постояльцев, которые ведут судебную тяжбу с больницей и поэтому имеют особое желание иметь доступ к своей истории болезни. В некоторых больницах даже есть «совершенно секретная папка», которая хранится в кабинете суперинтенданта. Кроме того, иногда в историю болезни целенаправленно не включается название профессии пациента, особенно если она имеет отношение к медицине. Все эти исключения из общих правил обращения с информацией о пациентах показывают, конечно, что институт отдает себе отчет в некоторых последствиях ведения записей в психиатрических больницах. Также см. об этом: Harold Taxel. Authority Structure in a Mental Hospital Ward (MA thesis) (University of Chicago, 1953). P. 11–12.
Думаю, большая часть информации, содержащейся в историях болезни, верна, хотя, вероятно, столь же верно, что в жизни почти каждого человека можно найти достаточное число порочащих фактов, чтобы обосновать необходимость госпитализации. Как бы то ни было, я не ставлю здесь под сомнение целесообразность ведения историй болезни или мотивы, по которым персонал их ведет. Мой тезис состоит в том, что, даже если эти факты о пациенте верны, он определенно не свободен от нормального давления культуры, принуждающей скрывать их, и что, возможно, знание о том, что они легко доступны и он не может контролировать, кому они известны, только усиливает его опасения [288] . Мужественно выглядящий молодой человек, который сбегает после присяги из казармы и прячется в шкафу гостиничного номера, пока его мать не находит его там, всего в слезах; женщина, которая едет из Юты в Вашингтон, чтобы предупредить президента о нависшей угрозе; мужчина, раздевающийся перед тремя девочками; мальчик, который запирается в доме, оставляя сестру на улице, и выбивает ей два зуба, когда она пытается влезть через окно, — все эти люди сделали нечто, что они по очевидным причинам будут скрывать от других и о чем они будут по веским причинам лгать.
288
Это проблема «контроля над информацией», в разной степени досаждающая многим группам. См. главу «Противоречивые роли» в: Гофман. Указ. соч. с. 179–206. Описание этой проблемы в связи с личными делами в тюрьмах дает Джеймс Пек: James Peck. The Ship that Never Hit Port // Cantine, Rainer. Op. cit. P. 66: «В тюряге, конечно, с любым зэком могут сотворить все что угодно, потому что всегда можно сделать запись, на основании которой ему обязательно назначат наказание. Любое нарушение правил заносится в папку зэка, в которой хранятся все подробности его жизни до и во время отсидки. Там отчеты охранников с работы, охранников, следящих за камерами, или каких-нибудь других охранников, подслушавших разговор. Сообщения стукачей тоже там.
Любое письмо, заинтересовавшее власти, кладется в папку. Почтовый цензор может сделать фотокопию всего письма или отрывка. Или он может передать письмо надзирателю. Часто зэка вызывают к надзирателю или инспектору по УДО, которому он писал так давно, что уже забыл об этом. Это могут быть подробности личной жизни или политических взглядов — мельчайшая мысль, которую тюремное начальство считает опасной и заносит в папку, чтобы потом использовать».
Формальные и неформальные шаблоны коммуникации между сотрудниками, как правило, усиливают разоблачительный эффект истории болезни. О дискредитирующем действии, которое пациент совершает во время одного отрезка своего повседневного распорядка действий в одной части больничного сообщества, скорее всего, станет известно тем, кто следит за другими областями его жизни, в которых он имплицитно дает понять, что он — не тот человек, который на такое способен.
Здесь, как и в некоторых других общественных учреждениях, важную роль играет получающая все большее распространение практика конференций, на которые собирается персонал всех уровней; на этих конференциях сотрудники высказывают свое мнение о пациентах и приходят к коллективному консенсусу по поводу тактики, избранной пациентом, и тактики, которую следует избрать в отношении него. Пациента, который выстраивает «личные» отношения с санитаром или досаждает ему постоянными и настойчивыми обвинениями в неподобающем обращении, могут поставить на место, предупредив или заверив санитара на собрании персонала, что пациент «болен». Поскольку на этих закулисных встречах разноплановые представления о человеке, с которыми он обычно сталкивается при взаимодействии с сотрудниками разных уровней, унифицируются, пациент может обнаруживать, что против него устроено что-то вроде заговора, хотя все искренне считают, что ради его же блага.