Тотальные институты
Шрифт:
Для человека, который начал чувствовать — как бы он это ни объяснял, — что теряет рассудок, попадание в психиатрическую больницу иногда может приносить облегчение, вероятно, отчасти в силу внезапной трансформации структуры его базовой социальной ситуации: вместо того, чтобы считать себя странным человеком, старающимся играть роль нормального, он может официально стать странным, зная, что на самом деле он не такой уж странный. В других случаях госпитализация добровольного пациента может ухудшать его состояние, поскольку он оказывается в ситуации, объективно подтверждающей то, что до сих пор было лишь вопросом личного самовосприятия.
Когда добровольный будущий пациент попадает в больницу, он сталкивается с теми же рутинными обстоятельствами, что и попавшие в нее не по своей воле. Меня интересует прежде всего именно последний случай, поскольку в настоящий момент в Америке он является наиболее многочисленным [257] . Такие пациенты оказываются в институте тремя классическими способами: одни приходят, потому что семья уговорила их или пригрозила порвать с ними семейные связи, если они не пойдут «по своей воле»; других приводят силой сотрудники полиции; третьи приходят, потому что кто-то намеренно ввел их в заблуждение, что характерно преимущественно для молодых будущих пациентов.
257
Проводимое
Карьеру будущего пациента можно рассматривать в соответствии с моделью выталкивания: сначала у него есть социальные отношения и права, но в итоге, в начале своего пребывания в больнице, он почти полностью лишается тех и других. Таким образом, первыми моральными аспектами этой карьеры являются чувство брошенности, ощущение предательства и озлобленность. Эти чувства возникают даже несмотря на то, что другим кажется очевидным, что он нуждался в лечении, и даже несмотря на то, что, оказавшись в больнице, он может вскоре с ними согласиться.
В историях болезни большинства психически больных пациентов сообщается о нарушениях правил поведения лицом к лицу — дома, на работе, в полупубличных организациях вроде церкви или магазина, в публичных местах, таких как улица или парк. Часто также есть запись о том или ином заявителе — фигуре, которая предпринимает против нарушителя действия, в конечном итоге приводящие к его госпитализации. Это не обязательно человек, делающий первый шаг, но это человек, совершающий нечто, оказывающееся первым эффективным шагом. Таково социальное начало карьеры пациента, каким бы ни было возможное психологическое начало его психического заболевания.
Типы нарушений, приводящих к госпитализации, отличаются по своей природе от тех, что приводят к другим формам выталкивания, — тюремному заключению, разводу, увольнению, отречению, изгнанию, внеинституциональному психиатрическому лечению и т. д. Но о факторах, обусловливающих эти различия, известно мало, и при изучении реальных обстоятельств часто кажется, что были возможны и альтернативные исходы. Кроме того, на каждое нарушение, которое приводит к эффективной жалобе, приходится множество психиатрически схожих нарушений, которые никогда к ней не приводят. В этих случаях либо никакие действия не предпринимаются, либо предпринимаются действия, которые приводят к другим формам выталкивания, либо предпринятое действие оказывается неэффективным и приводит лишь к тому, что пожаловавшегося успокаивают или отговаривают. Как хорошо показали Клаузен и Ярроу, даже против нарушителей, которых впоследствии госпитализируют, обычно предпринимаются длительные неэффективные действия [258] .
258
Clausen, Yarrow. Op. cit.
Если отделить те нарушения, которые могли бы стать основанием для госпитализации нарушителя, от тех, которые реально таковыми становятся, обнаружится, что существует огромное количество того, что исследователи занятости называют контингентными карьерными обстоятельствами [259] . Некоторые из этих контингентных обстоятельств карьеры психически больного пациента уже были выявлены или проанализированы, например его социально-экономический статус, публичность нарушения, близость психиатрической больницы, число свободных палат, отношение общества к типу лечения, предоставляемого в существующих больницах, и т. д. [260] Информацию о других контингентных обстоятельствах приходится черпать из рассказов о жестоких поступках: жена терпит мужа-психотика, пока не находит себе любовника, или взрослые дети терпят психотика-отца, пока не съедут из дома в свою квартиру; алкоголика отправляют в психиатрическую больницу, потому что тюрьма переполнена, а наркомана — потому что он отказывается проходить психиатрическое лечение за ее пределами; родители не могут справиться с непослушной дочерью-подростком в домашних условиях, потому что она угрожает начать открыто встречаться с неподходящим избранником, и т. д. Соответственно, есть не менее важный ряд контингентных обстоятельств, которые позволяют человеку избежать этой судьбы. А если человек попадает в больницу, еще один ряд контингентных обстоятельств влияет на то, когда он выйдет на свободу, — например, желание семьи вновь его видеть, наличие «посильной» работы и т. д. Официальная точка зрения общества состоит в том, что постояльцы психиатрических больниц находятся в них прежде всего потому, что они психически больны. Однако в той мере, в какой число «психически больных» вне больниц сопоставимо или даже превосходит их число в больницах, можно говорить, что психически больные пациенты определенно страдают не от психических болезней, а от обстоятельств.
259
Прямое применение этого понятия к психическому здоровью можно найти в: Edwin Lemert. Legal Commitment and Social Control // Sociology and Social Research. 1946. Vol. 30. № 5. P. 370–378.
260
См., например, Jerome K. Meyers, Leslie Schaffer. Social Stratification and Psychiatric Practice: A Study of an Outpatient Clinic // American Sociological Review. 1954. Vol. 19. P. 307–310; Lemert. Social Pathology. P. 401–403; US Bureau of the Census. Patients in Mental Institutions, 1941 (Washington: US Government Printing Office, 1941). P. 1.
Контингентным карьерным обстоятельствам сопутствует вторая характеристика карьеры будущего пациента — круг агентов и ведомств, которые оказывают судьбоносное влияние на его переход из статуса гражданского лица в статус пациента [261] . Здесь мы сталкиваемся с примером все более важного класса социальных систем, элементами которых являются агенты и ведомства, системно связанные между собой задачей приема и передачи дальше одних и тех же людей. Укажем некоторые роли подобных агентов, не забывая, что в каждом конкретном круге одна роль может исполняться больше одного раза и что один и
тот же человек может исполнять несколько ролей.261
Об одном из таких кругов агентов и его влиянии на карьерные обстоятельства см.: Oswald Hall. The Stages of a Medical Career // American Journal of Sociology. 1948. Vol. 53. № 5. P. 327–336.
Первая роль — ближайшее лицо. Это человек, которого будущий пациент считает наиболее доступным среди тех, от кого он должен сильнее всего зависеть в случае неприятностей, в данном случае — последний, кто будет ставить под сомнение его вменяемость, и первый, кто сделает все, чтобы уберечь его от участи, которая, как становится понятно, ему грозит. Обычно ближайшим лицом пациента является его ближайший родственник; специальный термин вводится здесь потому, что это не всегда так. Вторая роль — заявитель, человек, который ретроспективно оказывается тем, из-за кого индивид попал в больницу. Третья роль — посредники, цепочка агентов и ведомств, к которым и в которые направляют будущего пациента и через которых и которые он проходит на пути в больницу. Сюда относятся полиция, священники, участковые врачи, частные психиатры, сотрудники государственных поликлиник, адвокаты, социальные работники, школьные учителя и т. д. Один из этих агентов будет иметь законное право санкционировать госпитализацию и воспользуется им, поэтому все предшествующие агенты будут участвовать в процессе, результат которого еще не предрешен. Посредники уходят со сцены, когда будущий пациент становится госпитализированным пациентом и ключевым агентом оказывается администратор больницы.
Если заявитель обычно предпринимает действия в качестве непрофессионала — как гражданин, работодатель, сосед или родственник, — то посредники, как правило, являются специалистами и значительно отличаются от тех, кому они оказывают услуги. У них есть опыт решения данной проблемы, и они выдерживают профессиональную дистанцию по отношению к ней. За исключением полицейских и, возможно, некоторых священнослужителей, они обычно более психиатрически ориентированы, чем непрофессионалы, и видят необходимость лечения там, где последние ее не видят [262] .
262
См.: Cumming, Cumming. Op. cit. P. 92.
Совмещение этих ролей приводит к интересным функциональным последствиям. Например, чувства пациента будут различаться в зависимости от того, исполняет ли один и тот же человек роль заявителя и роль ближайшего лица — затруднительная комбинация, чаще встречающаяся, очевидно, в высших классах, чем в низших [263] . Рассмотрим некоторые из этих последствий [264] .
По пути от дома до больницы будущий пациент может становиться третьим участником того, что он может воспринимать как враждебную коалицию. Его ближайшее лицо заставляет его пойти «поговорить» с врачом, частным психиатром или каким-либо другим консультантом. Отказ может приводить к угрозе оставления, отречения или других юридических действий либо к заверению, что это совместное и пробное собеседование. Но обычно ближайшее лицо само устраивает собеседование: выбирает профессионала, договаривается о времени, сообщает профессионалу подробности случая и т. д. Обычно такой шаг фактически превращает ближайшее лицо в ответственное лицо, которому можно сообщать результаты собеседования, а его спутника — в пациента. Будущий пациент часто идет на собеседование, полагая, что он идет туда на равных с человеком, с которым он связан настолько, что никто третий не способен разрушить их фундаментальное единство; в конце концов, это одно из определений близких отношений в нашем обществе. По прибытии в офис будущий пациент внезапно обнаруживает, что ему и его ближайшему лицу отводятся разные роли и что профессионал и ближайшее лицо очевидно сговорились против него. В радикальных, но часто встречающихся случаях профессионал сначала общается наедине с будущим пациентом в роли обследующего и диагноста, а затем общается наедине с ближайшим лицом в роли советчика, тщательно стараясь не обсуждать серьезные вещи с ними обоими одновременно [265] . И даже в тех неконсультативных случаях, когда государственные служащие должны силой изъять человека из семьи, готовой его терпеть, ближайшее лицо обычно просят оказать «содействие» официальным действиям, так что даже в этих обстоятельствах будущий пациент может приходить к выводу, что против него сложилась враждебная коалиция.
263
Hollingshead, Redlich. Op. cit. P. 187.
264
Анализ значения этих циклических процессов для госпитализированного пациента см. в: Leila Deasy, Olive W. Quinn. The Wife of the Mental Patient and the Hospital Psychiatrist // Journal of Social Issues. 1955. Vol. 11. № 4. P. 49–60. Интересный образец такого рода анализа также можно найти в: Alan G. Gowman. Blindness and the Role of the Companion // Social Problems. 1956. Vol. 4. № 1. P. 68–75. Общий разбор см. в: Robert К. Merton. The Role-Set: Problems in Sociological Theory // British Journal of Sociology. 1957. Vol. 8. № 2. P. 106–120.
265
У меня есть история болезни мужчины, который, по его словам, полагал, что это он водил свою жену к психиатру, и только позже понял, что это его жена договаривалась о приеме.
Моральный опыт третьего участника подобной коалиции обычно озлобляет будущего пациента, особенно потому, что его неприятности уже, скорее всего, привели к некоторому отчуждению от ближайшего лица. После попадания в больницу последующие визиты ближайшего лица могут вызвать у пациента «прозрение», что все это было сделано в его же интересах. Но первые визиты могут временно усилить его ощущение брошенности; он, скорее всего, будет умолять своего посетителя забрать его или, по крайней мере, добиться больших послаблений для него и выразить сочувствие его невыносимому положению, в ответ на что посетитель обычно может лишь советовать пациенту не терять надежды, либо делать вид, что не «услышал» его просьбу, либо заверять его, что врачи обо всем знают и прилагают все возможные медицинские усилия. Затем посетитель беззаботно возвращается в мир, который, как известно пациенту, полон свободы и привилегий, из-за чего пациенту кажется, что его ближайшее лицо лишь придает ханжеский лоск откровенному предательству.