Клинические разборы в психиатрической практике

Больной родился в Москве, раннее развитие нормальное. В 5-летнем возрасте неоднократно употреблял пиво по принуждению родителей. В школу пошел с 7 лет, до 3-го класса учился плохо, к занятиям относился легкомысленно. После того как мать и сестра пригрозили, что отдадут его в интернат, стал учиться хорошо. В школе принимал участие в олимпиадах по биологии, участвовал в художественной самодеятельности, в драмкружке, активно занимался спортом, имел 1-й разряд по классической борьбе. По характеру всегда был веселым, радостным, по словам родных, «светлым». Всегда был повышенно ответственен, добр, чувствителен к животным и старикам. В 13 лет с тимуровской командой ухаживал за слепой и беспомощной бабушкой, обслуживал ее в течение 12 лет, до ее смерти. Дети за воинствующую честность, совестливость и призывы к порядку не любили его, несколько раз избивали. С 14 лет стал искать смысл жизни. Много читал, весьма отвлеченно рассуждал о том, как надо жить. Успешно закончил 11 классов. Был призван в армию, служил с 1991-го по 1993 год в морских пограничных войсках. С сослуживцами отношения складывались неровно, возникали конфликты в связи с дедовщиной. Объединял вокруг себя солдат для оказания сопротивления, но те часто подводили его, и он оказывался «крайним». В армии стал читать много религиозной литературы, вновь стал задумываться о смысле жизни, в то же время увлекся гаданием на картах.

Вернулся из армии физически ослабленным, с авитаминозом, множественными гнойниками на ногах. Был очень раздражителен, возбудим, агрессивен, но к родным агрессии не проявлял. Работал на заводах наладчиком, слесарем, электромонтажником. Взаимоотношения с сотрудниками на работе были натянутыми якобы из-за того, что он не употреблял с ними спиртных напитков и не курил. Они пытались его принудить выпить, но он отстаивал трезвый образ жизни. Противился постоянным мелким хищениям и часто из-за этого увольнялся с работы.

В 1995 г. после смерти троих родственников, последовавшей с интервалом в 40 дней, решил, что должен спасать души, и прямо с кладбища ушел в монастырь. Находился в Сергиевом Посаде в течение недели, хотел там остаться, но так как собирался жениться, ему отказали и посоветовали вернуться домой. Больной продолжал добиваться устройства в какой-нибудь монастырь, ездил в Ростов Великий, поступал в духовную семинарию. Не поступил, так как получил двойку по русскому языку. Религию сдал хорошо, но решил оставить увлечение церковью, так как «наследником церкви был уже двоюродный брат». После возвращения в Москву работал в Свято-Даниловом монастыре по наладке деревообрабатывающих станков. Через 4 мес. узнал, что станки ворованные, и оставил работу.

В 1997 г. женился. Жена старше его на 15 лет и имеет двоих взрослых детей. Считал, что должен проявлять заботу о ней и ее детях. Год назад у них родился общий ребенок и больной оставил работу, мотивируя это тем, что должен помогать воспитывать сына. В это время он много читал, выискивая пророческие высказывания. Отношения в семье хорошие, жена понимает его увлечения и не препятствует им. Проживает с женой, двумя детьми и матерью в трехкомнатной квартире. Квартиру матери они сдают. Старший сын живет отдельно. Последнее время больной, изучая Библию, находил там много несоответствий, постоянно рассказывал об этом даже посторонним людям. Высказывался о том, что он именно тот человек, от которого пойдет «новое веяние в жизни», он якобы находит подтверждение этому в центуриях Нострадамуса, в произведениях Пушкина, Лермонтова. Приводил пример, что на 50-й широте по Нострадамусу придет муж, а в стихах Пушкина указано время — жаркая осень, и связывал это с рекой Еруслан у города Камышина. Сидел целыми днями с книгами, географическими картами, что-то чертил. Находил подтверждения своего пророческого дара. Думал, что он должен раскрыть глаза людям на неправильное бытие, должен навести порядок на земле, навести порядок в Чечне, свергнуть правительство. Цель бытия на земле находил в религиозных книгах. Утром в день госпитализации собрался ехать в Буденновск, чтобы предотвратить новую катастрофу, был возбужден, многоречив, показывал место на карте, куда он должен поехать, утверждал, что там на болоте захоронены останки Николая II. На уговоры матери не реагировал, забыл про семью, ребенка, считал, что он должен спасти весь мир, что он Мессия, который определен пророческими предсказаниями Нострадамуса, Пушкина и Лермонтова. Согласился с матерью, что он должен лечь в больницу на обследование, чтобы получить справку о том, что он совершенно здоров. С матерью пришел в приемное отделение ПБ № 3 и был госпитализирован.

Психическое состояние. При поступлении больной правильно ориентирован, держится высокомерно, настроение приподнятое, многоречив. Речь с напором, пафосная, в форме монолога, трудно перебить, застревает на мелочах, деталях, крайне обстоятелен, не дает задавать вопросы. В то же время легко соскальзывает на другую тему, так же детально, подробно описывает новое событие и вновь переключается на другое происшествие. Рассказывает, что он именно тот человек, от которого пойдет новое веяние по Нострадамусу, что он должен раскрыть глаза людям на бытие, навести порядок в Чечне, свергнуть правительство, а затем собрать совет ученых, которые должны определить дальнейшее развитие страны. Формально говорит о том, что ему нужна справка, подтверждающая, что он здоров, чтобы его везде пропускали. Приводит цитаты из стихов Пушкина, Лермонтова, центурий Нострадамуса, пытается чертить карту. Говорит, что рождение его не было случайным, а было предопределено. Сначала его родителям надо было получить двухкомнатную квартиру, а затем свершились пророческие предсказания о его рождении.

В отделении быстро адаптировался, стал изучать Закон о психиатрической помощи, сгруппировал около себя пациентов, которым доказывает, что они могут свободно пользоваться телефоном, свободно выходить гулять, встречаться с родственниками и т. д. В каждом случае приводит свои доказательства. Категорически отказывается от приема лекарств, считает себя абсолютно здоровым и требует быстрее выдать ему справку об этом. Поскольку от приема лекарств больной отказывается, 2 дня назад ему была сделана инъекция галоперидола деканоата 50 мг, состояние после этого улучшилось: он стал спокойнее, меньше группирует вокруг себя больных, реже пророчествует.

Осмотрен терапевтом, невропатологом, офтальмологом — патологии не выявлено.

ЭЭГ (14.10.99 г.). Выраженные диффузные изменения электрической активности в виде дезорганизации и замедления ритмов, неотчетливых зональных различий, снижения амплитуды биопотенциалов. Усиление времени ирритативных знаков, их преобладание справа, что свидетельствует о выраженной дисфункции стволово-диэнцефальных образований с большим вовлечением в процесс правой гемисферы.

Психолог С. А. Анохина. Обследование проводилось на 7-й день пребывания в больнице. Обследуемый ориентирован в полном объеме, в контакте формален, отгорожен, негативистичен, держится напряженно. На вопросы в начале беседы отвечает кратко, по существу, но потом пускается в пространные рассуждения резонерского характера, перескакивает с одной темы на другую. Жалоб не предъявляет, больным себя не считает. Держится высокомерно, суждения с переоценкой собственной личности. Мотивация к проведению обследования завышенная, так как испытуемый стремится доказать свою состоятельность. Болезненно реагирует на неуспех. Работоспособность неравномерная, зависит от субъективной привлекательности тех или иных заданий.

По объективным данным, со стороны внимания выраженных нарушений не выявляется. Отмечается некоторая неустойчивость уровня концентрации. Показатели непосредственного запоминания высокие: 8–9–10 слов, отсроченное воспроизведение полное — 10 слов. Введение опосредования резко снижает продуктивность мнестической деятельности. Точно называет только половину понятий, в остальных случаях воспроизводит ассоциативно близкие понятия. Низкая продуктивность обусловлена весьма отдаленным, зачастую неадекватным характером ассоциативных связей. Сам процесс опосредования не вызывает трудностей, протекает в ускоренном темпе. Ассоциации нестандартны, личностно значимы, сопровождаются паралогичными резонерскими объяснениями. Например, для запоминания слова «танец» испытуемый рисует квадрат и объясняет это таким образом: «Кто написал черный квадрат? — Малевич. — Если он нарисовал черный квадрат, значит, нарисуем белый. — Почему? — У Высоцкого есть такая песня, называется „Белый вальс“». Вместо слова «танец» воспроизводит потом слово «цвет». Изображения имеют символический характер, отмечаются тенденции к стереотипии (очень много значков). Особенности графики свидетельствуют о значительной внутренней напряженности, эмоциональной выхолощенности и аутизации. Все формальные аспекты интеллекта сохранены полностью. Интеллектуальный уровень, учитывая отсутствие высшего образования, достаточно высокий: категориальный способ решения мыслительных задач, высокий уровень обобщения и абстрагирования. Вместе с тем выявляется ряд специфических процессуальных нарушений мыслительной деятельности: выраженная паралогичность, субъективизм, искажение уровня обобщения. Возможна как тенденция к расширению понятий, так и актуализация латентных признаков. Суждения непоследовательны, отмечается разорванность, соскальзывания. Спонтанные рассуждения имеют выраженный резонерский характер. Имеются нарушения критичности мышления, на ошибки и указания не реагирует. Эмоционально-личностная сфера характеризуется значительной аффективной напряженностью с субдепрессивной окраской переживаний. По результатам проективной диагностики выявляется эмоционально-личностная измененность: нарушение эмоционального резонанса, выхолощенность, серьезные нарушения в сфере общения. Характерны отгороженность, субъективизм в восприятии реальности, черты незрелости, стремление игнорировать требования, предъявляемые ситуацией и окружающими людьми. При общей высокой нормативности, больной демонстрирует, что он больше руководствуется собственными нормами, но при этом они очень жесткие и ригидные. Отмечается существование комплексных идей, имеющих для больного сверхценный характер. Эти представления фрагментарны, они объединяют как идеи религиозного, христианского характера, так и мистические, идеи переустройства общества, совершенствования, идеи гражданского звучания. Актуальное состояние характеризуется нереалистичной, завышенной самооценкой и уровнем притязаний, выраженным негативизмом, настороженностью. Вместе с тем характерны неуверенность, ощущение одиночества, изолированности, скрываемые за напускным безразличием и демонстративностью поведения.

Заключение. По результатам психологического обследования на первый план выступает ряд специфических процессуальных нарушений мыслительной деятельности: паралогичность, разорванность, искажение уровня обобщения, тенденция к резонерству, грубая некритичность. Выявляется эмоционально-личностная измененность: отгороженность, эмоциональная выхолощенность, негативистичность, наличие идей сверхценного характера.

БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ

— Здравствуйте. — Добрый день. Присаживайтесь, меня зовут Александр Юрьевич, здесь собрались врачи психиатры, психологи, мы хотим с Вами побеседовать, чтобы оценить Ваше состояние. Вы ведь для этого поступили в больницу, Вы согласны? — Да. А можно я вначале выступлю, у меня есть программа действия. — Разумеется.

Больной идет на трибуну, достает лист с записью выступления. — Уважаемые соотечественники! Поскольку президентская власть является властью выборной, а постоянная власть осуществляется народом России непосредственно, предлагаю сконцентрировать народную власть, взяв по одному человеку от семьи, принявшему присягу. Замечу, что если человек, принявший присягу, не защитит конституционные права, определяя непосредственную власть народа, то он потеряет высшую ответственность, честь защитника. Для меня защита означает собраться в колонну шириной в двадцать человек на шоссе, ведущем к Кремлю, за кольцевой линией. Невооруженным маршем пройти для показательного выступления, что миллионы представителей от семей едины во мнении и целях. Цель одна — дать возможность ученым точных наук обустроить жизнь человека от самого зарождения и до кончины его в глубокой старости. Для этого, я считаю, необходимо лишить президента его полномочий, а правительство сменить. В правительство на место главы поставить Евгения Максимовича Примакова как человека наиболее компетентного и предлагающего взамен безрассудной рыночной экономики стабильность. Пусть он наберет команду, пусть даже временную, но уверяю Вас, это будут люди не из блока Лужкова. Это будут специалисты страны. Главная цель правительства — это обеспечить финансы ученым и любую другую помощь. Ученые будут в ближайшие сроки, воспользовавшись вначале открытиями, которые они, которые им прекрасно известны, теоретически воссоздавать производство необходимого. Обеспечат людей всем необходимым, включая права, а обязанности будут вытекать из законов, которые возможно будет разрабатывать… Возможно, будут разрабатывать, когда теория экономическая будет выработана и, обращаю Ваше внимание, одобрена голосованием всех людей России. Вторая задача правительства — это укрепление мирных условий, сотрудничество между государствами. Прекрасно понимая, что люди государства ограблены, что жизнь человека не ценится, что скоро зима, что народ бедствует, имея все природные богатства и производства, чтобы достойно жить, предлагаю дать мне возможность в силу всего в течение полутора месяцев обустроить максимально Вашу жизнь. Для этого война будет остановлена, оборудование завершено, а социальные блага, не учитывая затрат, через полтора месяца будут даваться бесплатно. Полтора месяца нужно для выявления нужд и путей их удовлетворения. Воссоздадим производство, воспроизводящее все необходимое, на прогрессирующем высоком технологическом уровне. Прошу подождать только полтора месяца. А обязанности президента может выполнить только Бог, да и то только в подвластном ему мире. Все, кто согласен, пусть в несколько слов докажет это и пройдет невооруженным маршем, получит все мною сказанное. Это речь, с которой я хотел выступить в одном из регионов. (Больной садится на место).