Клинические разборы в психиатрической практике

Сравнивая понятия «ось и оса» рассуждает: «у осы есть жало, которое похоже на ось… оса по отношению к оси лежит в той же плоскости… они выглядят равносторонними… одинаково есть левая и правая половина…» и т. п.

Опосредующие образы несколько неравномерны по уровню, но адекватны, соответствуют предложенным понятиям. При вербальном ассоциировании легко оперирует отвлеченными признаками.

Мнестические процессы не изменены.

Таким образом, при исследовании на первый план выступают нарушения в сфере мышления по типу искажения процесса обобщения, расплывчатости, паралогичности, признаков разноплановости.

Среди индивидуально-психологических особенностей выступает высокая степень внутреннего напряжения, аффективная насыщенность переживаний, депрессивные тенденции, склонность к дистанцированности, отгороженности, преувеличению враждебности окружающих, ориентация на внутренние критерии и оценки.

БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ

Больной входит нормальной походкой, но согнувшись в пояснице.

— Здравствуйте! Присаживайтесь, пожалуйста. Хотите нас о чем-нибудь спросить? — Нет, не хочу. — Как Вы себя чувствуете сейчас? — Сейчас грипп и состояние такое гриппозное. А психически более-менее нормально себя чувствую. — Совсем нормально? — Не совсем нормально, но со своей патологией я справляюсь. — Расскажите о своей патологии. С чем надо справляться? — Например, меня беспокоит сдавление скулы вовнутрь с правой стороны. Мы как-то с друзьями обнимались, и меня так сильно обняли, что она вдавилась. — Кость вдавилась? — Да. — При этом деформация лица получилась? — Мне наплевать на лицо. У меня такое состояние оглушенное появилось и сжатие с двух сторон. Было очень больно. — Они нарочно это сделали? — Нет, это было случайно. — Скула так и остается вдавленной? — Да, эта проблема меня больше всего волнует. — Вы же 5 курсов медицинского института закончили. Как Вы себе представляете: вдавилась скула, но внешне это никак не проявляется? — Я не смогу Вам это объяснить и доказать. — А как можно это доказать? — Можно рентгеновский снимок сделать. — Вы были без пяти минут доктор. Как кость может вдавиться так, чтобы это не отразилось на лице? — Миллиметров восемь всего. У меня есть асимметрия, посмотрите. — Я бы не сказал. А Вы не думали хирургическим путем ее исправить? — Думал, но с основанием черепа лучше не шутить. — А где тут основание черепа? Скула и основание черепа? Вы ходили к косметологу, к хирургу, советовались, чтобы скулу исправить? — Ни разу. Я был бы очень доволен, если бы исправили. — Так нечего же исправлять. — Это Вам нечего исправлять, а мне есть чего. — Значит, эта деформированная скула вызвала целый ряд психических расстройств? — Возможно, да. — Можно эти ощущения назвать психическими расстройствами? — Можно. — Можно сказать, что Вы с тех пор больны психически? — Я психически больной еще раньше был, но положение усугубилось еще и скулой. — Что Вы относите к своей психической болезни? — Я слышу «голоса» в области головы и в области живота. Немного трясутся руки и ноги. В течение шести лет онемела постепенно вся кожа. Когда иголочкой тыкаешь, то чувствуешь, а ощущение, как будто отлежал. Однажды утром я встал и ощутил пустоту в лобной доле мозга, руки повисли как плети. Объяснить я это не могу, но сил это очень много забирает. — Давайте разберемся немного: что такое «голоса»? — Я считаю, что это моя больная душа так себя проявляет. — Вы слышите голос так же, как мой? — Нет, внутри. — Но он такой же громкий? — Обычно потише. — Это знакомые «голоса»? — Да, я их всех узнаю. — Эти люди живут сейчас? — Нет, дедушка у меня умер, а голос его остался. — А как «голоса» можно слышать из живота? Они как-то передаются внутри тела или Вы ушами слышите? — Я слышу их ушами. — Слышите ушами, но почему-то считаете, что они исходят из живота? — Да. — Как это может быть? Если, например, динамик поставить вниз, то можно сказать, что звук идет из динамика, который стоит внизу. А как Вы слышите ушами голос, который исходит из живота? — С появлением моей болезни и с тем, что надо было адаптироваться к социальной среде, у меня появился душевный взгляд и внутренние уши. С помощью этих внутренних (душевных) ушей я слышу «голоса». — Вы это слышите мозгом? — Да, наверное, мозгом. — А Вы различаете те «голоса», которые исходят из головы и те, которые исходят из живота? — Различаю. — Чем они отличаются? — Во-первых, я знаю по местоположению, откуда они исходят, а во-вторых, если из живота, то это как будто маленькие дети разговаривают со мной. А «голоса» из головы — это мои родственники, друзья. — А сколько их всего? — Штук пятнадцать. — Они между собой разговаривают? — У них система взаимосвязи отлажена там. — Они по «этажам» разговаривают? — Это я не замечал. — Они между собой что-то обсуждают? — Комментируют мои действия, обсуждают. — Вас обсуждают? — Окружающих людей тоже могут. — А события? — Тоже. — Они эрудированные? — Да. — Они могут знать то, чего Вы не знаете? — Да. Я многое сейчас узнал в связи с общей жизнью из их практики, но у них все равно больше запаса. — Они могут обсуждать какие-нибудь политические или научные проблемы? — Только в связи со здоровьем. — Они говорят о болезнях, о которых Вы не знаете? — Я эти болезни сам придумываю, а они это обсуждают и говорят, что я очень плохо придумал. — Зачем Вам придумывать болезни, когда Вы на 5-м курсе мединститута учились и многие болезни знаете? — В этом-то мое горе, что я половину всех болезней придумываю сам. — Фантазируете? — Да. — Назовите какую-нибудь болезнь, которую Вы придумали и которой нет в учебниках. — Например, я с радостью надел ремень, который мне подарил отец, и под этим радостным впечатлением прожил целый день. Потом пришел вечером домой, пощупал ремень, а он оказался из кожзаменителя, а я люблю из кожи. Тот день я прожил с хорошим настроением, а потом у меня настроение изменилось на плохое. Передо мною стоит дилемма, как воспринимать тот день, с радостью или грустью? — Это значит, что Вы придумали новую болезнь? — Не значит. — Но Вы говорите, что придумывали себе какие-то болезни? — Например, такой бред был, что у меня нет ушей. — Вы это так и называете: «у меня был бред»? — Потому что я с доктором проконсультировался. — А если бы не проконсультировались? — Я бы назвал это извращением. — И это не было бы бредом? — Нет. — А «голоса» — это бред? — Для меня не бред, а для Вас бред. — То есть Вы можете согласиться с докторами? — Я для себя это бредом не называю. Это позиция моей больной души. — Бывает, что эти «голоса» Вас ругают? — Бывает. — В чем они Вас обвиняют? — Бывают обычные мелкие неурядицы, и можно нарваться на «голоса». — Они все время следят за тем, что Вы делаете. Прямо к Вам обращаются или между собой говорят? — Прямо ко мне. — Хором или по очереди? — Я могу сразу два-три «голоса» услышать, а если больше, то это не воспринимается. — Давайте мы сейчас полминуты помолчим, а Вы послушаете, что они Вам скажут, и нам передайте. — Хорошо. — Что они сказали? — Горемыка, горемыка. — Вы себя считаете больным человеком? — Да. — Тело Ваше больное? — Больное. — В чем проявляется болезнь Вашего тела? — У меня ахиллобурсит слева, тендовагинит слева на левом голеностопе, склероз позвоночника, сдавление скулы. — Вы говорили, что в Вашем теле перемещаются некие существа, Вы называете их по именам. — Да. — У них есть тело? — Я этого объяснить не могу. Я это вижу внутренним взором. — У них есть тело, голова, ноги? Человечки там? — Есть человечки, а есть светящиеся кружочки — «зайчики». — Они тоже одушевленные? — Тоже. — А человечки как-то перемещаются внутри? — Могут с колен переместиться на голову. Это надо постоянно душевный взгляд иметь, чтобы под контролем все это держать. — Вы можете ему приказать: «Куда ты полез, давай обратно слезай»? — Сказать могу. — Он послушается? — Если душа ему прикажет, может быть, он и не послушается. — Вы все время говорите о душе. Душа живет совсем отдельно от Вас? — Нет, она в теле живет, но проявляется по-разному. — Она материальна? — Если смотреть душевным взором, то материальна. — Какого она цвета? — Белая с глянцевой поверхностью. — А Вы можете видеть души других людей? — Я за другими людьми ничего не вижу. — Когда Вы находитесь среди других людей, Вам комфортно? — Смотря с кем. Если я с друзьями нахожусь, то мне комфортно, в толпе тоже комфортно, если я не устал. — Бывает так, что Вы замечаете, как на Вас обращают внимание? — Да. Они видят, что у меня изменяется лицо, смеются. — Смеются прямо Вам в глаза? — Прямо в глаза. — Вы идете или едете в метро, и люди прямо в глаза Вам смеются? — Нет, такого не было. Но, проходя мимо кафе, я услышал смех в свой адрес. Я обернулся, они прямо на меня смотрели. — А бывает, что Вы слышите, как Вас называют по имени? — Не бывает. — Бывает так, что руки, ноги, тело Вам не подчиняются? — Такого не было. — А бывает такое состояние, как будто Вы парализованы, трудно двигаться? — Это, скорее всего, психически. — Бывает, что трудно шевелиться? — Шевелиться не трудно, но как Вам объяснить… — Что-то сковывает Вас? — Это законы души мне запрещают что-то делать. Типа договора такого внутреннего. — Бывает, что у Вас на коже что-нибудь пишут? — Нет, меня только беспокоит, что онемела кожа. — То в одном месте онемеет, то в другом? — Нет. Постепенно, начиная с правой щеки, потом левая онемела, потом грудь, руки и так до ног. В течение 6 лет все онемело, я посчитал. — Когда Вы почти не двигались, ползали, что это было? — Мне не на что было опереться, чтобы ходить прямо. Я мог ходить только согнувшись. Я мог выпрямиться, но у меня возникало такое состояние, как будто голова оторвана от тела. — Вы это чувствовали? — Тогда тело как будто не мое было. Я понимал, что это мое тело, но это не объяснимо. — Бывало такое ощущение, что внутри вообще ничего нет? — Такого не было. — У Вас были тяжелые депрессии? — Да. — Что Вы чувствовали? — Не хотел жить. — Тоска? — Да. — Подавленность? — Да. — В то время «голоса» меняли тематику, говорили что-нибудь? — Скорее всего, они молчали. — А бывало состояние приподнятости, активности? — Бывает, но я гашу это в себе. — Голоса в это время активируются? — Да. — И говорят какие-нибудь приятные вещи? — Не только приятные, но и ругаются: «Почему ты гасишь себя?» — Как Вы считаете, когда Вы заболели? — Я заболел психически перед поступлением в институт. — К тому времени уже были проблемы с ногой? — Да, ахиллобурсит. — Тогда Вы говорили, что через ногу выходит энергия, это — психическое расстройство? — Я не считаю это психическим расстройством. — А что же Вы тогда считаете психическим расстройством? — Например, я был у бабушки на даче. Мы сели обедать. Потом дедушка с бабушкой пошли отдыхать как нормальные люди, а мне, чтобы не потерять энергию, надо десять километров пройти пешком, чтобы я почувствовал тонус к жизни. — Вы клин клином вышибали: энергия выходит, а Вы еще больше ее расходовали? — Нет, когда я иду, она не выходит, она во мне. — А когда останавливаетесь? — Тогда энергия через ногу теряется. Возникает состояние, что ты сходишь с ума. — Тогда еще не было ни голосов, ни светящейся души? — Не было. — А есть какие-то люди или силы, которые во всем этом виноваты? — Я никого не виню. — Вы верующий человек? — Да. — Вы можете как-то общаться со святым духом? — Я не воспринимаю его. Если бы он первый подал знак… — Вас лечили многими препаратами, какой бы препарат Вы выбрали? — Мы с Зоей Васильевной долго подбирали препараты и подобрали клопиксол. — Это самое лучшее? — Да. — Но, тем не менее, чувство скованности у Вас бывает? — Первые три дня после укола. — Вы корректоры не принимаете? — Я принимаю циклодол по 1 таблетке 3 раза в день. — Вы замечаете, что у Вас нога дрожит? — Да, руки тоже иногда дрожат. — Когда Вы кушаете, это Вам мешает? — Если я обедаю с отчимом, то у меня все дрожит, а когда один ем или с мамой, то все нормально. — Вам знакома непоседливость, когда Вы лекарства принимаете? — Неусидчивость была. Мне вкололи один раз модитен-депо, как будто мотор включили, и он все время работал и работал. Я даже отдохнуть не мог. — Все время хотелось менять положение тела? — Да. — А на клопиксоле этого нет? — На этом препарате все хорошо. — Сухость во рту бывает? — Да. — У Вас были навязчивости: ударить кого-то? — Да. — Сейчас это продолжается? — Раньше я просто не знал куда деваться. Иду я, например, по улице, и в десяти шагах от меня идет женщина, и мне хочется подойти и ударить ее. Я сам себя представляю маньяком. Если есть возможность куда-нибудь свернуть, то я сверну. — Чтобы не ударить? — Пока контроль есть, я не ударю. — А контроль никогда не теряли. — Никогда. — Это было мучительно? — Да, мучительно. — А чтобы себя ударить или порезать? — У меня были суицидальные попытки. — А кроме этого, навязчивости были? — Нет. — Значит, только ударить или еще что-нибудь сделать? — Ребенка хочется обидеть, а я говорю себе: «А ты посмотри на того мужика, попробуй его обидеть». — «Голоса» помогают Вам бороться с навязчивостями? — Помогают. — У Вас ведь еще ритуалы защитные были? — Это кошмар. — И сейчас мучают? — Сейчас меньше. — А какие у Вас сейчас ритуалы? — Например, чашку, в которой я завариваю чай, надо поставить на блюдце и положить ложку на блюдце так, чтобы носик пересекался с ручкой ложки. Если этого не сделать, ничего не будет, но у меня почему-то дискомфорт в голове. — Еще какой-нибудь ритуал? — У меня в комнате в двери один шуруп вылетает постоянно. Я его, как кнопку, нажимаю туда-обратно. Если не нажму, то опять чувство дискомфорта. — И таких ритуалов у Вас много? — Штук десять, наверное. — Спасибо. Какие вопросы у врачей?

ВОПРОСЫ ВРАЧЕЙ БОЛЬНОМУ

• Клопиксол как Вам помогает? — Почему мне больше нравится клопиксол, он по сравнению с галоперидолом действует на социальную сферу. Например, если бы я сидел, а люди о чем-то говорили, я бы не стал с ними разговаривать. Я бы сидел и молчал. А когда я принимаю клопиксол, мне хочется поговорить и сказать свое слово. — А почему без клопиксола Вы бы не разговаривали? — Я неразговорчивым стал последнее время. — Вы понимаете свое состояние? — Понимаю, потому что врачебное соображение есть, я учился. — Как медицинское образование Вам помогает? — Помогает не срываться, понимаешь, что потом это все пройдет. Стараюсь все держать в себе. — Вы могли бы объяснить, откуда все это взялось? — Я не знаю и не могу это спрогнозировать. Если бы я не знал медицины, я бы больше болел психически. — В каком отношении? — Сила воли у меня была бы не на то направлена. Я сейчас заставляю себя что-то делать благодаря силе воли. А если я не заставляю себя что-то делать, то я потакаю болезни и опять проваливаюсь в это состояние. — Вы не хотите исследовать свои переживания, может быть, написать об этом книгу? Ведь это могло бы быть интересно для врачей. — Нет, я не хочу.

• У Вас был суицид. Как это произошло, расскажите? — Я пошел работать санитаром в больницу. Работая санитаром, я постепенно приходил к выводу, что я полноценный человек, могу сказать свое «я» отчиму. Ко мне домой приехала бабушка, тоже сильный человек. И я подумал: как же я буду встречать отчима, когда два сильных человека сойдутся, а я буду «не в кассу». Мне тяжело объяснить, но я из-за отчима это совершил. Когда я приезжаю к отцу, у меня суицидальные мысли исчезают.

• Вы долгое время ходили согнувшись. Когда Вы стали ходить прямо? Как это произошло? — Ко мне пришли друзья и говорят: «Это не дело, что ты так ходишь». Они решили меня выпрямить. Попросили мою маму купить корректор осанки. Постепенно я стал привыкать к разомкнутой жизни. Потом снял этот корректор и стал ходить без него.

• Вы голоса только днем слышите или ночью тоже? — Нет, ночью я сплю и ничего не слышу.

Ведущий.Подводя итог нашей беседе, я хочу сказать, что Вы большой молодец: вместе с лечащим врачом побеждаете болезнь. Она все-таки отступает. Если сравнить Ваше состояние несколько лет тому назад и сейчас, то это большая разница. Вы ведете правильный образ жизни. Болезнь будет все больше и больше отступать. — Я с удовольствием был бы активнее, но у меня физическая слабость просто. — Когда можете, когда болезнь дает Вам возможность стать немного активнее, надо этим воспользоваться. Тогда эти «окна» Вашего хорошего состояния будут постепенно расширятся. Вы не ждите, когда болезнь сразу пройдет, а как только появится такое «окошко», Вы сразу чем-нибудь займитесь. Спасибо Вам. До свидания.

ОБСУЖДЕНИЕ

Врач-докладчик. Статус больного настолько полиморфный и разнообразный, что в нем присутствует почти вся психопатология. Расстройства восприятия представлены деперсонализационным синдромом, куда входит и психическая деперсонализация, и нарушение восприятия собственного тела. Имеют место зрительные, тактильные и слуховые (комментирующие, повелительные, контрастирующие) псевдогаллюцинации. Больной депрессивен. Характер депрессии сложный. Есть также параноидный компонент: окружающий мир кажется враждебным. Отмечается гипобулия, но не с крайним ее вариантом — абулией и мутизмом, который был в 1996 г. Мышление больного несколько замедленно, паралогично, имеется пустое рассуждательство, символизм. Статус изобилует навязчивыми мыслями, сомнениями, страхами, ритуалами, а также бредовыми идеями физического недостатка, одержимости, идеями воздействия. Присутствуют даже элементы парафренизации. Память, интеллект снижены, но без грубых нарушений. Социально дезадаптирован. Критики к болезни нет. По преобладанию симптоматики статус можно определить как галлюцинаторно-параноидный на фоне эмоционально-волевого дефекта.

Динамика заболевания. В преморбиде — упрямый, скрытный, спокойный, общительный. Заболевание возникло в юношеском возрасте с появления упорных сенестопатий, перешедших в паранойяльный ипохондрический бред с бредовым поведением (был уверен в наличии у него болезни ног, обследовался, лечился). Нарастала негативная симптоматика, снизилась активность, оскудела психическая деятельность. Экзацербация процесса произошла еще в 1990 г. и выражалась в форме тревожно-депрессивного возбуждения, с деперсонализацией, беспредметной тревогой, страхом, чувством отчужденности к родным, контрастными навязчивыми желаниями. Далее развиваются бредовые идеи одержимости, воздействия, аффективные расстройства с суицидальными мыслями и попыткой. Все это, несмотря на лечение, перешло в конечное кататоно-бредовое состояние (1998 г.). Мне он представляется больным параноидной формой шизофрении. При систематическом лечении традиционными нейролептиками и антидепрессантами состояние больного немного улучшалось, но тут же ухудшалось из-за плохой переносимости лекарств. Больной получал практически весь спектр лекарственных препаратов, включая рисперидон и оланзапин. С октября 2000 г. получал этаперазин, затем галоперидол-деканоат, но чувствовал себя плохо, ходил согнувшись, трясся всем телом, застывал на одном месте, наблюдалась выраженная потливость, слабость, утомляемость, дневное и ночное недержание мочи. Когда осенью 2001 г. я назначила больному клопиксол-депо, моей заслуги здесь практически не было. Это заслуга фирмы «Lundbeck», препараты которой более доступные больным по цене, чем другие современные нейролептики. Вторым критерием в выборе явилась депонированная форма препарата, а самое главное — то, что я была уже тогда хорошо знакома с этим и другими препаратами фирмы благодаря продуктивной работе предыдущего медицинского представителя фирмы Павла Владимировича Кирдина. Я в своей практике давно и широко использую препараты фирмы «Lundbeck» — труксал, флюанксол в каплях, циталопрам. Попытка назначить флуанксол-депо 20 мг в/м, учитывая выраженное апатоабулическое состояние, вызвало ухудшение: больного трясло еще больше, и вся симптоматика обострилась. После назначения клопиксола-депо в дозе 200 мг в неделю первые 3–4 месяца заметных изменений в состоянии не было. Однако в дальнейшем состояние стало улучшаться, и сам больной настолько поверил в лекарство, что покупал его на заработанные деньги.

Клопиксол-депо оказался единственным препаратом, который, как мне кажется, действительно помог больному. Очень прошу коллег поделиться своими мыслями о возможных путях конкретной помощи этому больному. Считаете ли вы возможным отмену клопиксола или, напротив, требуется увеличение дозы препарата? Имеется ли возможность просить ПНД о назначении этого препарата данному больному через КЭК бесплатно? Заранее благодарна всем, кто примет участие в обсуждении.

А. В. Павличенко. Статус больного сложный. В целом его можно определить как галлюцинаторно-бредовой с обсессивным синдромом. Галлюциноз комбинированный: вербальный, зрительный и тактильный. Трудно определить: это псевдогаллюциноз или истинный. Нет фундаментального признака псевдогаллюцинаций — синдрома воздействия, нет чувства сделанности. Отдельные галлюцинозы как бы вытекают друг из друга. Сначала он как будто испытывает тактильные галлюцинации, но говорит, что это «голос». Галлюцинации по содержанию осуждающие, комментирующие, советующие. Это характерно для эндогенного галлюциноза. Все виды галлюцинаций имеют голотимную окраску. Он говорил, что при депрессивном состоянии они обвиняют, а при гипоманиакальном — одобряют. Как трактовать его «душу», его «душевную жизнь»? Наверное, как галлюцинаторный, вторичный бред. Можно назвать его систематизированным фантастическим. По содержанию — это ипохондрический дисморфоманический бред: говорит, в частности, что скула у него сдавлена и «от этого все проблемы». Вторая фабула — этот галлюциноз. Идеи отношения как будто бы есть: окружающие смеются. Но это не развернуто. Третья группа — обсессивные расстройства. Это и элементы контрастных навязчивостей, которые сейчас несколько поблекли, что часто бывает при динамике шизофренического процесса, и элементы ритуалов, которые стоят ближе к шизофреническим стереотипиям, чем к ритуалам в смысле навязчивостей. Ритуалы бывают для того, чтобы избавиться от навязчивостей. Например, моет руки потому, что испытывает страх заражения и т. д. У него этого нет. «Носик не пересекается с ручкой — дискомфорт, шуруп вылетает из двери — дискомфорт». Это ближе к шизофреническим стереотипиям. Расстройства мышления не очень выражены. Они, конечно, есть, но в клинической беседе отчетливых «ядерных» расстройств — соскальзований, резонерства, аморфности — нет. Есть и символизм мышления, лежащий в основе продукции его бреда. Таким образом, статус состоит как бы из отдельных диагностических рубрик: навязчивый синдром, галлюцинаторный синдром и бредовой синдром. Они не связаны друг с другом, что не так часто встречается и в чем проявляется атипичность этого случая. Аффективные расстройства не настолько выражены, чтобы на них акцентировать внимание. О динамике болезни. В анамнезе — отягощенная наследственность. Отец, судя по всему, явно процессуальный больной, с бредовой системой. Следует отметить две черепно-мозговые травмы с реанимацией. Дебют болезни начался, скорее всего, с ипохондрических расстройств. Как назвать эти расстройства? Сразу ли возник паранойяльный бред или это «сверхценный бред», сверхценно-ипохондрические идеи? У больного бурсит. Его лечат травматологи. Больной фиксируется на этом. Здесь не столько превалирует сенестопатический элемент, сколько сверхценный. Смулевич называет это «сверхценной ипохондрией». Он различает ипохондрию навязчивую и сверхценную. Здесь поведение больше определялось сверхценным желанием избавиться от мнимых страданий. Бредовой синдром дебютирует, когда больному было двадцать лет, после «сдавления» скулы. На следующем этапе присоединяется галлюциноз, который несет атипию за счет экзогенных включений, последствий черепно-мозговых травм. Говоря о его суициде, я не согласен, что это демонстративный суицид. Это суицид, который часто бывает у шизофреников, импульсивный суицид. Динамика заболевания положительная (сам больной это отмечает) за счет эффективности препарата клопиксол-депо. Некоторые такие больные хорошо идут на зипрексе, некоторые на рисперидоне, на азалептине. За счет редукции дефицитарных расстройств он стал активнее, живее, работает, а продуктивная симптоматика осталась на том же уровне, что и была. Отчетливый антипсихотический эффект клопиксола-депо не выражен.

А. Г. Меркин. Я хочу сказать, что псевдогаллюцинации у больного есть. Они не всегда выходят на первый план. Если расспросить больного подробнее, то чувство сделанности обнаружится. Депрессии у него я тоже не наблюдаю. Тусклость, монотонность, эмоциональная уплощенность вызваны как раз дефектом больного.

М. Е. Бурно. По-моему, это не есть параноидная шизофрения. Какая же это параноидная шизофрения, когда он мучается тоской, когда такие тягостные деперсонализационные расстройства, парафренные, ритуалы и вся эта полиморфная неврозоподобно-кататоническая психопатологическая «каша», без бреда преследования. Временами становится полегче, потом снова тяжело. Смешение еще и псевдогаллюцинаторных (зрительных и слуховых) расстройств с бредовыми ипохондрическими. Для меня это все достаточно аффективно насыщенное шубообразное приглушенно-злокачественное течение шизофрении, когда острая и подострая психотика перемежается с межшубными неврозоподобными расстройствами, когда нет ярких, психотически остро очерченных шубов, они как-то смялись. Больному, конечно, помог клопиксол. Он показан здесь. Больной говорит: «Стал спокойнее, нет скованности, могу разговаривать, яснее увидел себя». Клопиксол подействовал таким образом, что больной стал, как говорится, упорядоченнее в жизни. Беспокойство сошло. Долго ли будет помогать клопиксол, трудно сказать. Но два года уже помогает. Я сорок лет наблюдаю, как помогают психотропные препараты — нейролептики, антидепрессанты. Помню, как еще 40 лет назад замечательно помогал английский стеллазин. Больные с шизофренической «окрошкой» начинали связно говорить, тяжелые параноидные пациенты просветлялись, переставали обнаруживать свой бред. Потом проходило несколько месяцев — и снова, при тех же лекарствах, все возвращалось, если, конечно, не превращать больных в роботов увеличением доз психотропных препаратов. Мы знаем, что в психиатрии психотропные препараты действуют иначе, чем препараты, например, в клинике внутренних болезней. Там можно гарантировать однозначное действие препарата. Нитроглицерин сработает как расширяющее коронарные сосуды, мочегонное тоже сработает как мочегонное и никак иначе. А в психиатрии тот же самый препарат может сегодня успокоить, а завтра взбудоражить или совершенно не подействует. Или со временем перестанет действовать. Можно только гарантировать состояние психотропной оглушенности при больших дозах лекарств и еще, может быть, состояние искусственной взбудораженности антидепрессантами со стимулирующим действием. В случае с этим больным ничего не остается, как пробовать и пробовать различные психотропные препараты, дабы приготовить больного к психотерапии. Он очень нуждается в психотерапии. Манфред Блейлер уже в психофармакологическое время говорил, что вот в молодости нам так хотелось вылечить шизофрению, а с годами понятно стало, что это слово «вылечить» здесь не подходит. Тут, дескать, лечебно работает сама природа, шизофреник живет на свой лад, и надо помочь ему выживать его же особой дорогой. Много психиатрически и психотерапевтически интересного обнаруживается в разговоре с больным. Он говорит, например, что «голоса» — это его больная душа так себя проявляет. Он говорит: «Душа сделала так, чтобы эти голоса стали моими родственниками, для того чтобы мне помогать». И они действительно ему помогают, сочувствуют ему: «Горемыка ты наш». Он с ними советуется в трудных случаях жизни. Психиатр-психотерапевт не может не обращать на это внимания. Нужно поощрять эту природную работу души, помогать ей, говорить с ним о том, что ему интересно, выслушивать его подробно, искренне интересуясь «голосами», жизнью его больной души, помогать ему жить в его одухотворенном, психотическом, феноменологическом мире. Он, в отличие от Виктора Кандинского, не хочет исследовать свои псевдогалюцинации и писать о них гениальные работы (Кандинскому так поклоняется Ясперс в своей «Общей психопатологии»). Клопиксол сделал свое дело: несколько отделил личность от болезни, пригасив психотику, успокоил больного, подготовил для личностной, одухотворенной психотерапии. Теперь хорошо бы дружески, психотерапевтически войти в его больной мир, в то, что ему интересно (Диккенс, музыка, православие), чтобы он чувствовал, что мы теперь с ним «вместе», и помогать выживать.

Ведущий. Больной очень интересен и в плане феноменологической диагностики, и в плане лечения. Начнем со статуса. Я согласен, что в статусе имеется полиморфизм, однако назвать его полностью полиморфным нельзя. Когда мы говорим о полиморфном статусе, то обычно имеем в виду или острое аффективно-бредовое состояние с быстрой изменчивостью клинической картины, или застывшие, незавершенные синдромы в рамках «большого синдрома». Наш больной, естественно, не находится ни в остром, ни в подостром состоянии, а основные психопатологические расстройства выстроены в галлюцинаторно-бредовой синдром. Остановимся немного на этом. Галлюцинации, безусловно, относятся к псевдогаллюцинациям, поскольку лишены проекции вовне, в реальный мир. Больной слышит «голоса» с помощью «внутренних душевных ушей». «Внутренним взором», «душевным взглядом» он «видит» светящиеся кружочки — «зайчики», «человечков», «души родственников» и пр. Мы так и не смогли выяснить, имеется ли у его псевдогаллюцинаций феномен сделанности, то есть не можем отнести их полностью к синдрому Кандинского — Клерамбо. Поражает яркость, фантастическая нелепость галлюцинаций и, в то же время, их конкретность и смысловая проработанность (галлюцинаторные образы имеют цвет, размеры, имена и др.). Его расстройства восприятий чрезвычайно разнообразны: от различных сенестопатий (онемение кожи) до галлюцинаций общего чувства, расстройств схемы тела (отделение головы от туловища, вдавление скулы «на уровне основания черепа», укорочение ноги). Эмоциональная окраска слуховых галлюцинаций все время меняется: то они комментирующие, то восхваляющие его, то ругающие, жалеющие: «Горемыка, горемыка». Прямая связь с его аффектом просматривается не всегда.

Бредовые расстройства. По форме его бред больше вторичный, то есть вытекающий из расстройств восприятия. По содержанию он сложный. С одной стороны, ипохондрический: он болен, у него множество болезней, подтверждением которых являются его ощущения. С другой стороны, он нелепый, фантастический вплоть до бреда одержимости: все эти души, человечки, живущие на разных «этажах» его организма. Бред и галлюцинации тесно «взаимодействуют». Например, он придумывает несуществующие болезни, а «голоса» это обсуждают. То есть присутствуют элементы и первичного бреда. Вычурность и нелепость галлюцинаторно-бредовых построений обычно встречаются при недоброкачественном течении шизофрении. Поскольку болезнь длится давно, мы должны бы были видеть в статусе грубые дефицитарные расстройства. Однако этого нет. Больной доступен, более чем охотно беседует о своих переживаниях, признает, что психически болен, заинтересован в терапии. В беседе обнаруживаются расстройства мышления, однако они выражены умеренно. Естественно, что критика к болезни весьма формальная, однако на мой вопрос о том, можно ли его болезненные ощущения, вызванные якобы деформацией скулы, назвать психической болезнью, он ответил: «Можно». А на вопрос о том, что он относит к своей психической болезни, ответил: «Я слышу голоса в области головы и в области живота». Подобный феномен можно объяснить только лекарственным патоморфозом. Тяжелый психически больной относится к проявлениям своей болезни почти так же, как соматически больной: следит за лечением, зарабатывает деньги на лекарства. Мы многократно наблюдали случаи, когда галлюцинаторно-бредовые больные просили врача повысить им дозу нейролептика, потому что «усилились голоса». Конечно, в статусе можно увидеть и дефицитарную, и кататоническую симптоматику. Больной гипомимичен, монотонен, эмоционально тускло рассказывает о себе, не задает вопросов, ходит согнувшись вперед вследствие длительного кататоно-бредового состояния. И в то же время он ухаживает за бабушкой, работает, соседи отзываются о нем как о добром человеке. Все это тоже следствие терапевтического патоморфоза.