Клинические разборы в психиатрической практике

Известно, когда бред начался: с момента, когда он прочитал священные книги и нашел в них некоторые несоответствия. Имеются ли здесь элементы чувственного бреда? Сегодня они отсутствуют, но в процессе развития паранойяльного бреда мы часто можем наблюдать, как на этапе усложнения бредовой фабулы вкрапливаются эпизоды острого бредового состояния, в которых могут присутствовать и элементы чувственного бреда. Иногда они очень кратковременны. Проблема бредообразования вообще очень интересна. Любой паранойяльный бред имеет в своей основе измененный аффект. Например, бред преследования, бред ревности, бред ущерба имеют аффект со знаком «минус». Если это экспансивный бред — бред изобретательства и т. д., — то окраска аффекта со знаком «плюс». На фоне постоянного развития бреда возможны отдельные эпизоды, близкие к острым состояниям. Обратите внимание, как у него усложнилась бредовая фабула. Уже существовал бред религиозного содержания. В момент, когда он вышел на корабле на палубу, он увидел измененное небо и возникло экспансивное состояние, его озарило, что он может предсказывать погоду, появилось дальнейшее усложнение бреда. Теперь он уже мог пророчествовать, предвидеть. Выяснилось, что у него возникали галлюцинаторные образы, которые были рудиментарны и принципиально не влияли на содержание бреда. Расстройства мышления, безусловно, выражены. Он расплывчат, говорит либо штампами, либо малопонятными фразами. Не может довести свою мысль до конца, переключается на другую тему, но не потому, что у него маниакальная скачка идей, а потому, что есть грубая расплывчатость мышления. Безусловно, это можно назвать резонерством. Мы задаем ему конкретный вопрос, на который он не может дать конкретного ответа. Я специально дал ему возможность зачитать его послание. Потому что по лексике очень легко выявить нарушения мышления. Бывает, что в клинической беседе расстройства мышления определить трудно, но как только больной начинает излагать свои идеи письменно, то можно выявить очень много нарушений мышления. Недаром, сдавая экзамены в семинарию, он написал сочинение «на двойку», там он, наверное, такое написал, что никто ничего не понял, хотя устный экзамен по истории религии он сдал неплохо, а в сочинении все проявилось.

Весь набор расстройств мышления очень четко проявился во время патопсихологического обследования и ясно, что у него расстройства мышления процессуального характера. Интересно, что, с одной стороны, он перескакивает с темы на тему, а с другой — очень обстоятелен в рамках какой-то идеи и начинает ее подробно обсуждать. Вот отличие маниакально-бредового состояния от гипомании с паранойяльным бредом. В первом случае — растерянность, постоянное нарушение ассоциативного процесса, здесь же больной скрупулезно, дотошно пытается доказать свою идею.

Волевая сфера также нарушена. Он абсолютно дезадаптирован. Не потому, что у него острое состояние, а потому, что не может действовать продуктивно.

Теперь о развитии болезни. Оно имеет ряд особенностей. Несмотря на тяжелую наследственность (шизофрения у матери и алкоголизм у отца) и трудное детство, преморбидные черты напоминали так называемый «мустер кинд» (muster kind) — образцовый ребенок. Четкого водораздела между преморбидным и инициальным периодами нет, так как вся жизнь пациента определялась сверхценными образованиями и паранойяльными реакциями. Постепенное развитие болезни, малозаметный сдвиг в 14-летнем возрасте, отсутствие продуктивной симптоматики говорят о вялом течении болезни в начальном ее периоде. Преобладание сверхценных и паранойяльных образований в нашем случае, как и в других аналогичных случаях, затрудняет определение момента болезненного, неадекватного, нелепого поведения (бесконечные конфликты в армии, на работе, увольнение из монастыря), так как больной всегда предстает борцом за справедливость. Приблизительно в 24-летнем возрасте на фоне монотонной гипертимии появились бредовые откровения, озарения, которые быстро трансформировались в паранойяльный религиозный бред, а в дальнейшем в бред реформаторства. Отмечавшаяся у больного депрессия во многом носила эндореактивный характер и принципиально не влияла на тип течения болезни. Вообще, при аффективных расстройствах у больного отсутствовала симптоматика приступа, поэтому говорить в данном случае о приступообразном течении болезни не приходится. Другое дело — острые и кратковременные психотические эпизоды, включавшие бредовую дереализацию, деперсонализацию, генерализованную сенестопатию (случай на корабле, случай в транспорте, когда он испытал смешанное чувство страха и восторга, почувствовал, как все тело «сгорает»). Эти расстройства сразу же способствовали усложнению бредовой фабулы, однако, против ожидания, не вызвали присоединения галлюцинаций и психических автоматизмов.

Таким образом, учитывая преобладание в клинической картине бредовых расстройств, выраженных процессуальных нарушений мышления, характерных изменений личности, можно с уверенностью поставить диагноз бредовой шизофрении с непрерывным течение, парафренный синдром.

Лечение. Без лечения такой больной, конечно, находиться не может. Стоило ему ввести 50 мг галоперидола деканоата, и уже наметилось улучшение. Он должен лечиться нейролептиками, и оптимально лечить его галоперидолом деканоатом, потому что таблетки он принимать не будет. Если мы лечим больного с непрерывной шизофренией, с паранойяльным бредом, мы никогда не добьемся критики. Мы должны добиться дезактуализации бреда. В настоящее время больной нуждается в стационарном лечении, так как, учитывая содержание его бреда и, соответственно, бредовое поведение, находясь вне больницы, он может попасть в сложную конфликтную ситуацию.

6. Шизофрения на органически измененной почве

Семинар ведет А. Ю. Магалиф

Врач-докладчик М. А. Карамазов

Вашему вниманию представляется больной Г., 1965 года рождения, поступил в нашу больницу 23.03.1996 г.

Анамнез. Родился в срок. Беременность неосложненная, роды затяжные, закричал сразу. Ранее развитие без особенностей, в детстве были частые простудные заболевания. Со слов матери, рос малообщительным. В школу пошел с 7 лет. Учился средне, классы не дублировал. Всегда был замкнутым, мало общался со сверстниками. Ни в каких подростковых компаниях не участвовал. После окончания 8 классов в 1981 г. поступил в Московский авиационный моторостроительный техникум им. Туманского, в 1985 г. закончил полный курс этого техникума, получил специальность техника-технолога. Был призван в 1985 г. в армию, проходил службу в танковых войсках близ Ашхабада. Был наводчиком орудия танка. Во время учебной стрельбы не нажал кнопку автоматической блокировки орудия, и при выстреле откатившимся затвором его отбросило от танкового орудия, и он ударился головой. Удар пришелся на правую лобно-теменную область, сознание не терял. Был ушиб мягких тканей головы, ушибленная рана. Попал в госпиталь, затем продолжил службу. Стали отмечаться эпизоды кратковременных потерь сознания по типу обмороков во время строевых занятий на плацу. Такое было несколько раз. Кроме того, он жаловался на частые головные боли и носовые кровотечения, чего раньше не было. Его собирались комиссовать, но вместо этого наградили отпуском домой. В отпуске он был полгода до окончания службы и по возвращении в часть был демобилизован. Уже дома в 1992 г. у него была еще одна травма головы, якобы с кратковременной потерей сознания. После демобилизации устроился работать по специальности на Московский машиностроительный завод «Салют», потом работал в Московском конструкторском бюро «Гранит» до конца 1993 г. Оба эти учреждения — предприятия военно-промышленного комплекса, связанные с авиационным двигателестроением. Там он проработал до 1993 г., и никаких проблем ни дома, ни на работе у него не было, пока он не попал под сокращение в результате конверсии. После этого он кратковременно работал слесарем на заводе, а последнее время — сантехником в РЭУ № 2. Не женат, проживает с матерью и отчимом. Мать характеризует его малообщительным, замкнутым, никогда не делящимся с ней никакими переживаниями, всегда аккуратным, очень самостоятельным, ведущим подчеркнуто правильный образ жизни, хорошо зарабатывающим. Изменения в его поведении стали отмечаться с декабря 1995 г. Он стал выпивать, контакт с родными резко ухудшился. Стал запираться у себя в комнате, стал раздражительным, беспричинно конфликтным. Редкие знакомые исчезли, перестал встречаться с девушкой. Стал высказывать замечания типа: «Зачем мне жить, у меня ничего нет, у меня нет семьи, у меня нет работы, нет денег». Стал неаккуратным, вещи в его комнате были постоянно разбросаны, стал пропадать на сутки — двое из дома. Часто уходил, не запирая дверь. Был случай, когда он ушел из дома и не закрыл газ. Дома практически не говорил. Все это стало тревожить родителей. Они уговорили его проконсультироваться у врача. Пошли сначала к терапевту, к невропатологу. Невропатолог направила в ПНД, но в ПНД он так и не попал. 23 марта он вышел из дома и не вернулся. Имеется милицейский рапорт, что Г. был обнаружен на ул. Байкальская (это довольно далеко от места его проживания), где он пытался вломиться в чужую квартиру. В ней, как потом выяснилось, проживала его девушка, которая отказалась с ним встречаться. Он разбил дверную коробку, сломал дверную ручку и ящик для почты. Женщины бурно протестовали, кричали, звали на помощь, но на него это не производило ни малейшего впечатления. Приехавшая милиция обнаружила его сидящим на лестнице между 4-м и 5-м этажами. В отделении милиции его поведение показалось странным, был вызван дежурный психиатр по городу. По записи дежурного врача-психиатра: застывает в однообразной позе, смотрит в одну точку, на вопросы отвечает односложно, ссылается на провалы в памяти. С диагнозом «шизофрения?» Г. стационирован в ПБ № 3.

В приемном отделении: на вопросы врача отвечает «не знаю, не помню, черт его знает», при настойчивом расспросе отвечает, что выпил утром с друзьями и устроил дебош. Свое состояние называет апатией, на приеме сидит в однообразной позе, смотрит исподлобья, настроение снижено, активно бредовых идей не высказывает, обманы восприятия не выявляются.

При осмотре лечащим врачом 25.03.96 г.: дезориентирован во времени, не знает ни числа, ни месяца, не знает, где находится. На вопросы отвечает односложно: «да», «нет». Предъявляет жалобы на плохую память, на провалы в ней. Не помнит, как попал в ПБ. С трудом сосредотачивается. В дальнейшем в отделении вялый, апатичный, адинамичный, ни с кем не общается. В течение первых 2–3 недель воровал у соседей по палате пищу и вещи. Полностью безучастен к своему состоянию, пребыванию в психиатрической клинике. Мимика бедная, на вопросы отвечает односложно, практически не описывает, что же с ним было, на что он жалуется, стандартная фраза — «не помню». Активной психотической продукции не отмечалось, не высказывал бредовых идей, не было галлюцинаторной мимики.

Сосудистая терапия, терапия противосудорожными препаратами особого эффекта не дали. После назначения галоперидола состояние улучшилось. Стал доступнее. Вспомнил, что с ним происходило, обстоятельства своей госпитализации объяснял тем, что он «просто перепутал дом и квартиру». Говорил, что перед этим один его знакомый занял у него деньги и не возвращал. Он поехал к нему требовать возврата, но ему отказали, и тогда он решил, что это его квартира. Считал, что его мать находится там, но почему-то не открывает. Это привело его в такую злость, что он стал все крушить и ломать.

Консультация психолога: на первый план выступает ряд специфических процессуальных нарушений мышления: тенденция к конфабулированию, снижению критичности, актуализация латентных признаков; в эмоционально-личностной сфере — эмоциональная выхолощенность, черты девитализации, аутизации в сочетании с ригидностью установок.

Невропатолог не обнаружил очаговой неврологической симптоматики.

Заключение офтальмолога: глазное дно без патологии.

Эхо-энцефалография: не отмечается внутричерепной гипертензии и смещения срединных структур. На ЭЭГ — умеренные диффузные изменения электрической активности по типу дизритмии, на этом фоне выявляется очаг медленной тета-активности в левой височной области и вовлечение в процесс срединных образований. Пароксизмальной готовности не выявляется.

Вопросы лечащему врачу

• Сейчас его статус без изменений? — Нет, отмечается положительная динамика. Он стал более активным, избирательно общается с соседями по палате, выполняет какую-то работу в отделении, случаи кражи еды и вещей прекратились. Стал следить за внешним видом, аккуратно причесан, что в первое время не отмечалось. Стал более доступен контакту. Хотя по-прежнему немногословен, довольно отгорожен, но тем не менее стал давать о себе и своем состоянии более подробные сведения.

• Но эти сведения ограничиваются только тем, что Вы нам сообщили? — Сведения ограничиваются жалобами на апатию, апатия вызвана тем, что трудности с работой, трудности с деньгами и общением с противоположным полом. А свое поведение он объясняет тем, что у него было плохое настроение. Он немного выпил и перепутал дверь.

• Какая терапия? — Он получал 30 мг галоперидола и 150 аминазина в день без корректоров, а последние 3 недели — ничего. После получения электроэнцефалограммы мы сняли галоперидол.

• Во время службы в армии на плацу он несколько раз терял сознание? — Это было в конце службы, после полученной травмы, по типу обмороков. Мочу он не упускал, язык не прикусывал.

• Он дослужил нормально? — Ему дали отпуск на полгода, а потом он сразу был демобилизован.

• Как он выпивал? Какие это носило формы? — Умеренные, запоев не было, работу он не пропускал. Он начал пить только с 1995 г., пил не постоянно, зависимости не было и, со слов матери, и тяга к алкоголю не проявлялась. При поступлении не указано, что у него был запах алкоголя изо рта: ни милиция, ни дежурный психиатр, ни врач приемного покоя его не отмечают.