Клинические разборы в психиатрической практике
Шрифт:
После выписки из больницы лекарств не принимал, продолжал посещать институт, с трудом учился, испытывал слабость, потливость, плохо спал ночами, были суицидальные мысли. Два предмета за 4-й курс не сдал, они были перенесены на осень. Летом должен был ехать с родителями на юг, но сам предпочел госпитализацию в ПБ № 3 и был госпитализирован.
Находился на стационарном лечении с 23.07 по 26.08.94 г. (34 дня). Жаловался на постоянную изменчивость своего состояния, противоречивые желания. Очень плохо переносил нейролептики: даже на небольших дозах галоперидола возникал выраженный нейролептический синдром. Было решено провести больному курс инсулинотерапии, но на 20 единицах инсулина наблюдалось сильное возбуждение: был суетлив, ел и курил одновременно, отказался от продолжения лечения. Был выписан с улучшением с диагнозом «Шизофрения» под динамическое наблюдение в ПНД по месту жительства.
В сентябре 1994 г. продолжил учебу на 5-м курсе института. Учиться не мог. Планировал оформить академический отпуск, посещал дневной стационар при ПНД, где после введения ему 1,0 модитена-депо появилась значительная скованность, неусидчивость, перестал есть и спать. Сам пришел в приемный покой ПБ № 3 и был госпитализирован. Третья госпитализация продолжалась 25 дней, с 25.11 по 20.12.94 г. После дезинтоксикационной терапии состояние значительно улучшилось. Был выписан домой с реабилитационным диагнозом: «Фобический невроз у психастенической личности». Продолжал учиться, сдал задолженности за 4-й курс. Очень хотел закончить институт и стать хотя бы врачом-физиотерапевтом.
Вскоре на вечеринке кто-то из парней шутя сдавил ему голову, прижав ее к туловищу. Ощутил сдавление правой скулы, после чего возникла резкая заторможенность, невозможность управления собой, потеря сил. Не мог продолжать учебу, оформил академический отпуск. Дома был бездеятелен,
После выписки устроился санитаром в приемный покой ГБ № 57. С работой справлялся с трудом, был замкнут, мрачен, отгорожен. В состоянии депрессии, находясь в своей квартире с бабушкой, закрылся в ванной комнате и нанес порезы на предплечьях и шее. Сам вышел из ванной и сказал об этом бабушке. Был госпитализирован в реанимационное отделение института им. Н. В. Склифосовского, откуда был переведен в психосоматическое отделение. Лечился там более месяца и был выписан в августе 1995 г. В сентябре 1995 г. восстановился на 5-м курсе мединститута и весь учебный год посещал занятия. К психиатрам не обращался. Лекарства не принимал и психотическая симптоматика продолжала нарастать. Больной постоянно ощущал уменьшение своей правой скулы, что сказывалось на его физическом и душевном состоянии. Поясняет, что он не мог общаться с окружающими в обычном ритме, уменьшение скулы мешало ему в этом. Часто возникало сомнение, в какой руке носить сумку: в правой или левой, на каком плече носить лямку от сумки. Вскоре на левой щеке стало появляться «свечение дяди Юры» (брата матери), которое наслаивалось на лицо больного и каким-то образом его «морально поддерживало». Затем на левую щеку стали наслаиваться лики других людей — отчима, матери и др. Со слов больного, на лице накопилось столько людей, что «глаза выходили из орбит». С этого времени, как считает больной, стала формироваться его душа. Согласился, что отчим (папа Игорь) главный в этой душе. Он и дядя Юра могли и могут распоряжаться его жизнью. В то же время больной тоже мог перевоплощаться в отчима и других людей в своей душе. Зимой 1995–1996 гг. впервые услышал «голос своей души»: женский, пожилой, исходящий из груди. Точно не помнит, о чем был первый разговор. Весной 1996 г. последним на 5-м курсе был цикл психиатрии. Думал, что ему будет легко понять и сдать этот предмет, так как он сам больной. Но при посещении занятий по психиатрии на лицо стали наслаиваться лики больных людей, «душа начала больных людей на лицо выдавать». Наслоения на лице не давали ночью спать. Закончился 5-й курс тем, что психиатрию сдать не смог, перенес на осень. Оформил академический отпуск на 1996–1997 гг. и устроился работать лаборантом на кафедру патанатомии. В этот период появилось навязчивое желание часто мыть руки. Стал постепенно сгибаться вперед в пояснице. Внутри тела «появились» души матери, бабушек, отчима, дяди Юры, умершего деда, друзей и др. Кроме этого, внутри живота запели песни «незнакомые мальчики». «Голоса душ» давали советы, как поступить в том или ином случае, больной мог сам перевоплощаться в душу отчима и др. Тем не менее, работал, общался с сотрудниками, выпивал с друзьями пиво, до сих пор этот период времени тепло вспоминает. Работал с трудом, брал в ПНД больничный лист, лечился в дневном стационаре, принимал поддерживающую терапию, но физически плохо переносил нейролептики. По инициативе отца, лечился в ПБ № 4 им. П. Б. Ганнушкина с 06.06 по 11.07.97 г. Принимал: этаперазин, анафранил, феназепам, корректоры. Выписали с рекомендацией пройти МСЭК по месту жительства. После выписки проживал на даче у отца, а затем для прохождения МСЭК был госпитализирован в ПБ № 3, где находился с 25.08 по 24.10.97 г. (60 дней).
Жаловался на нежелание жить, потерю интересов, снижение работоспособности. Считал себя неизлечимым. Заключение психолога: «Нарушений памяти не выявляется (7–9–8–9). На первый план выступают стойкие депрессивные тенденции, слабость мотивационно-волевых механизмов регуляции поведения, аутизация, регресс на менее зрелый уровень эмоционально-личностного развития, снижение критичности. Выраженных нарушений мышления нет — имеют место случаи актуализации латентных признаков, некоторая замедленность темпа мышления. Вероятно наличие органического фона». 21.10.97 г. больному была оформлена II группа инвалидности. После выписки из больницы проживал с матерью и отчимом. Ничем не занимался, все больше сгибался вперед, уже не играл на гитаре, почти не разговаривал, брился и мылся по настоянию матери, часто плохо спал, плохо ел, был тревожен, высказывал суицидальные мысли. Но о содержании своих переживаний не говорил никому. С 24.12.97 г. по 09.02.98 г. (47 дней) лечился стационарно в ПБ № 3, получал оланзапин, но видимого улучшения не было, ходил значительно согнувшись, непроизвольно мочился. Обследовался на кафедре нервных болезней, но выраженной патологии выявлено не было. Через год после оформления группы инвалидности перестал бриться и мыться, оброс. Уже не ходил согнувшись, а ползал по квартире, ел на полу. Тарелку с едой, которую мать ставила ему на стол, переносил сначала на стул, затем на пол, после чего ел. Отказывался от приема лекарств, просил не мешать ему умереть. Перестал даже курить. Ползая по квартире, совершал стереотипные движения: поглаживал голову руками, потирал колени, сплевывал. Лежал на постели, согнувшись в позе «лягушки», на вопросы не отвечал, был безразличен ко всему. По рекомендации врача больному стали капать в пищу галоперидол, и через 2 нед. он стал более контактным, согласился на госпитализацию в ПБ № 3. Из квартиры вышел, согнувшись пополам, руки доставали до пола, таким же образом поднимался на 4-й этаж до отделения. С 28.09.98 г. по 18.06.99 г. находился на стационарном лечении в ПБ № 3. При поступлении был отгорожен, малодоступен, лежал в постели. Сказал, что ходит согнувшись, так как болит спина, а спина болит после сдавления щеки, в этом — вся неполноценность его жизни. Полагает, что ему может помочь только пластическая операция, а в другие методы лечения он не верит. Отказывался от приема лекарств. 30.10.98 г. был консультирован профессором А. А. Недувой: «Состояние определяется наличием полиморфных расстройств, выражающихся в сочетании атипичных депрессивных, субкататонических, галлюцинаторно-параноидных, ипохондрических расстройств. Негативные проявления в меньшей мере касаются интеллектуальных и мыслительных процессов, а в большей мере — поведенческих расстройств в виде аутизма и манерности. Диагноз: „Рано начавшаяся непрерывно текущая шизофрения из группы ядерных с депрессивно-кататоно-ипохондрическим синдромом“». Было проведено лечение анафранилом внутривенно капельно до 200 мг/сут., рисперидоном 2–6 мг/сут., пирацетамом, феназепамом. От сеансов ЭСТ больной категорически отказался. Постепенно больной стал выпрямляться, но не до прямостояния, общался с больными. Считал, что не может до конца выпрямиться, так как когда он выпрямляется, то его голова отделяется от туловища и его придавливает какая-то сила, так как он выходит за размеры своего роста.
При назначении трифтазина у больного появилось ощущение мокрой кепки на голове, холода внутри головы и груди. К моменту выписки ходил и ел самостоятельно — за столом, ходил согнувшись, но уже значительно меньше, более охотно, без принуждения принимал лекарства, соблюдал гигиену. С июня по сентябрь 1999 г. жил дома, принимал лекарства, был на даче с родителями. Направлен в больницу для перекомиссии ВТЭК, так как самостоятельно никуда ходить не мог и не хотел. С 23.09 по 23.12.99 г. (35 дней) прошел перекомиссию ВТЭК, получал галоперидол, амитриптилин, азалептин, оланзапин, циклодол. После выписки из больницы дома пробыл 3 месяца. Вновь усилились «голоса», которые были то добрыми, то злыми, появились мысли покончить с собой. Сам пришел в приемный покой и был госпитализирован. 07.07.2000 г. был консультирован профессором С. Ю. Циркиным: «Состояние полиморфное. Имеет место псевдогаллюциноз, в том числе комментирующего характера, дисморфоманические убеждения, сенесто-ипохондрические расстройства, приступы паники, фобий, ритуалы. Диагноз: „Шизофрения параноидная. Депрессивно-параноидный синдром“». В октябре 2000 г. после продления группы инвалидности больной был выписан домой. К тому времени у больного сформировались очень выраженные рентные установки, госпитализм. Ему нравилось находиться в больнице, даже за лекарством в ПНД ходить не хотел, был отрешен от реального мира. Дома лекарства принимал нерегулярно, был потлив, много пил воды, был выражен крупноразмашистый тремор конечностей, энурез днем и ночью, был неопрятен мочой в туалете, чем вызвал гнев отчима. С осени 2000 г. амбулаторно получал этаперазин по 30 мг в день, затем галоперидола деканоат 1,0 в/м в месяц, корректоры, анафранил. При применении флюанксола-депо, 20 мг,
были выраженный тремор, неусидчивость и тревога. «От безысходности», методом проб и ошибок был назначен клопиксол-депо по 200 мг в/м 1 раз в 2 недели вместе с циклодолом, анафранилом и при выраженной бессоннице — 25–50 мг азалептина.В октябре 2001 г. больной впервые прошел МСЭК амбулаторно. Через 4 месяца он уже делал бабушке восстановительный массаж, ходил самостоятельно в магазины, оплачивал за бабушку коммунальные услуги, выразил желание работать санитаром, мыл окна и полы. Быстро уставал, наблюдалась потливость. На заработанные деньги покупал клопиксол-депо из расчета 10 ампул на 4 мес. Сам ездил за лекарством. Постепенно стал сообщать о себе подробные сведения, которые раньше тщательно скрывал. Восстановил дружбу со школьными друзьями, летом ездил с ними и их семьями отдыхать на Селигер, встречается с ними и сейчас. Больной становится все более открытым, рассказывает все новые и новые подробности своего психического состояния и оказывается, что вся психотическая симптоматика появилась давно и никуда не исчезла ни от галоперидола, ни от клопиксола, а только видоизменилась в положительную сторону. Сам больной отмечает, что галоперидол его сковывал, а клопиксол «влияет на функцию разумного поведения, заставляет говорить». На основные переживания, по его мнению, препараты не действуют. Да и он сам не хочет избавляться от «сформировавшейся души и ее деятельности». Он бы хотел избавиться только от сдавления скулы, именно это он считает болезнью и причиной своей сутулости. Год назад на похоронах друга мать и еще один приятель убедили больного носить корсет. К тому времени он забыл, как ходить прямо. Согласился носить корсет для того, чтобы вспомнить ощущения при ходьбе прямо и при этом остаться самим собой. В корсете больной стоял прямо, но в разговорах с окружающими было меньше душевности. Предпочел ходить прямо сам. Состояние больного в течение последнего года стабильное, внешне даже хорошее: ходит почти прямо, меньше потеет, больше общается, выполняет поручения и т. д. Когда же рассказывает о том, что происходит с его внутренним миром, понятно, что состояние далеко не благополучно. Будучи предоставленным самому себе, погружен в свои болезненные переживания: то «отрицает» зрачок, то воротник у рубашки, то брюки, которые не в тот день приобретены, то цвет какой-либо вещи, то части тела (например, ухо) и т. п. При этом летом подружился с девушкой, которую раньше знал. Пытался с ее согласия войти с ней в интимные отношения. Потерпев неудачу, посещал сексолога, обследовался, принимал лекарства, но отметил, что они плохо влияли на «состояние души». Пришлось смириться с импотенцией. Больной понимает всю трагичность своего положения и говорит, что после смерти матери он уйдет в интернат. Отношения в семье сложные, напряженные. Мать — инвалид I группы — находится на гемодиализе, больной пришел к нам один. Отчим — работающий пенсионер, «кормилец», но постоянно этим всех упрекает, требует идеальной чистоты и порядка. Больной говорит, что отчима боится так, как никогда никого не боялся. Дома помогает матери готовить пишу, стирать, гладить, мыть пол, ходит в магазин. В свободное время слушает радио «Шансон», читает мало, недавно прочитал какое-то произведение Диккенса. Ходил голосовать.
Соматическое состояние. Выше среднего роста (183 см), астенического телосложения, хорошего питания. На коже шеи справа и коже правого предплечья рубцы от самопорезов. Левая стопа деформирована. Сердце, легкие без выраженной патологии. Хронический пиелонефрит.
Неврологическое состояние. Ходит в сгибательной позе. Со стороны черепно-мозговой иннервации патологии не выявляется. Сухожильные рефлексы слева несколько выше, чем справа. В позе Ромберга — тремор пальцев вытянутых рук.
Заключение офтальмолога: миопия слабой степени.
ЭЭГ от 14.08.2003 г. Умеренные общемозговые изменения биоэлектрической активности коры головного мозга с признаками дисфункции срединных структур. Межполушарной асимметрии и очагов эпиактивности нет.
Психический статус. Больной ориентирован правильно, держится свободно. Внешне спокоен, несколько медлителен, движения угловаты, сидит ссутулившись. На вопросы отвечает охотно, по существу, доступен. Временами совершает стереотипные движения руками (поглаживает волосы на голове, потирает колени) или покачивается. Жалуется на сужение правой скулы на 1 см, подавленное настроение, безысходность своей житейской ситуации, постоянную изменчивость своего состояния, наличие «голосов» внутри головы и тела, навязчивости. Сведения о себе сообщает подробно и откровенно. Но в целом анамнестические сведения излагает непоследовательно, расплывчато, неточно датирует события своей жизни и особенно возникновение тех или иных расстройств. Рассказывает, что сформировавшаяся у него в 1995–1996 гг. душа, располагается внутри всего его тела и содержит в себе души живых и умерших родственников, а также друзей и незнакомых ему людей. Эти души живут своей жизнью. Схематично изображает строение своей души: в правом бедре душа бабушки Евдокии Федоровны, светлого цвета; в левом бедре, не по всей окружности — душа матери, коричневая; души отчима и дяди Юры перемещаются, могут управлять его судьбой через систему свечения. Так, если появляется желтая линия, — это свято, все, значит, хорошо, а временами через свечение возникает потеря чувствительности, тело становится как «отлежалое», настроение снижается. Как бы плохо больной не относился к отчиму, он все же считает, что отчим в его душе — главный. Души других людей — бабушки Златы, умершего деда и других — непостоянны. Больной может спрашивать у них совета о жизни или погоревать с душой мамы. Три мальчика висят на веревках и поют песни, они предназначены помогать ему жить, переживают за него и не дают впасть в уныние. Мальчиков зовут Паркопан, Ананий и Юра — сын дяди Юры. Паркопан может взлететь на голову и потанцевать, а больной может разрешить ему жить в душе там, где он хочет. Есть еще мальчик-«звездочка», это — святой, он знает положение всех душ, копирует настроение больного, может заставить его что-нибудь сделать, например помыть посуду. Больной говорит о нем: «Он веселый, смеется, хороший он». Есть еще мальчик Чегрыш, он перемещается от лба до подбородка и может менять форму: от круглой до цветкообразной в виде пятилистника. Он может кататься, где хочет, он полезный; если он в голове, то больной может идти в толпе своим путем и его ничто не отвлечет. Чегрыш смеется, радуется, не дает унывать. С ним «башка соображает лучше». Есть еще внутри тела духовная серебряная нить с серебряными шариками, которая тянется от левой щеки до правого голеностопного сустава. Эта нить служит для ориентации. Больной поясняет, что если он потерялся в мире, но внутри видит эту нить, то это свято и все нормально. У него еще есть проблема с узнаванием самого себя. Поясняет: «Смотрю на руки и не могу узнать, возникает ощущение, что сам себя потерял и не могу найти, а когда вдруг нахожу, то тут же боюсь и ухожу». Иногда возникает желание исчезнуть совсем, так как не знает, что делать. Говорит, что память зависит от того, в какой руке носить вещи (сумку). Носил в левой руке — надо ответственно учиться, поддерживать в душе порядок. Если носить вещи в правой руке, то можно потерять память, «чтобы память осталась, надо два времени соединить».
Дома больной соблюдает массу ритуалов: надо определенным образом встать, надо поставить обувь, чтобы правый башмак выступал вперед по отношению к левому, надо прикоснуться к двери или шурупу в замке и т. д. Тем не менее, соблюдает гигиену, выполняет обязанности по дому: моет посуду, полы, стирает, гладит, ходит в магазины, распространяет рекламу в метро и других местах, охотно откликается на просьбы помочь бабушке или соседям. Ездит один к бабушке, оплачивает за нее коммунальные услуги, соседям делает внутримышечные инъекции или массаж. При общении с людьми может влиять на них, а они на него, он это чувствует, но особого значения этому не придает. Больной тепло относится к матери. Он вообще добрый, но в то же время, рассуждая о смысле жизни, о вере в Бога, упрекает мать в том, что она совершила грех, прелюбодеяние: разошлась с отцом и вышла замуж за разведенного, поэтому он расплачивается своей болезнью за ее грех. Приводит примеры из Евангелия, что так делать не надо. В беседе может пошутить над собой, но критики к болезни нет, уверен, что «все проблемы от щеки».
Терапия в настоящее время: клопиксол-депо по 200 мг в/м раз 2 нед., циклодол по 2 мг 3 раза в день, анафранил по 25 мг 3 раза в день, азалептин — 50 мг на ночь.
Экспериментально-психологическое исследование от 02.12.2003 г.
При обследовании контакт с больным продуктивный, ведет себя спокойно, раскрывает свои болезненные переживания, с оттенком безысходности рассказывает о житейской ситуации. Фон настроения снижен. В эксперименте работает добросовестно. Выявляется сохранность основных мыслительных операций. При обобщении большую часть заданий выполняет на категориальном уровне и эпизодически продуцирует как латентные основания, так и своеобразные, отдаленные признаки предметов и понятий с последующими расплывчатыми, паралогичными мотивировками и явлениями разноплановости суждений. Так, в опыте «исключение» в ряду — балалайка, приемник, телефон и письмо — исключает балалайку и объединяет остальные предметы, объясняя: «У балалайки звук распространяется недалеко, а другие предметы действуют на дальние расстояния», — но потом правильно исключает письмо и говорит, что остальные предметы звучащие.