Клинические разборы в психиатрической практике

Теперь по поводу анамнеза. На что можно обратить внимание? Ранняя патология в родах. Хотя самой асфиксии не было, но задержка в родах была. Затем своеобразие развития. Он был замкнутым мальчиком. Трудно сказать, с какого возраста началась болезнь. Это всегда самое главное — найти сдвиг. Когда кончается период преморбида и начинается болезнь — морбус. Сделать это не всегда легко, особенно если в анамнезе с самого начала сквозит «органика» и уже с самого начала были какие-то отклонения от нормы. Тем не менее, стараться надо. Это может произойти в разные возрастные периоды. Как мы знаем, имеется несколько переходных периодов у ребенка, обусловленных социальными и биологическими факторами. Иногда они совпадают, иногда — нет. В 2–3 года ребенок начинает общаться более-менее сознательно. Это нагрузка — может проявиться неадекватность. Дальше 7–8 лет, ребенок идет в школу, на него сразу наваливается нагрузка обучения, и здесь тоже может проявиться сдвиг. Дальше пубертатный криз, где вообще все меняется, происходит полное изменение гормонального статуса, нагрузки в школе — еще больший сдвиг. Искать нужно в этих основных возрастных группах. Трудно сказать, были ли у него здесь какие-то изменения, мы только знаем, что он был замкнут и несколько аутичен. В то же время он говорит, что с девушками легко знакомится. Может быть, он просто думает, что у него все так хорошо получается. Все было довольно гладко. Он закончил 8 классов, потом перешел в сложный техникум, закончил его и пошел работать на завод и потом в армию, такая гладкая жизненная прямая. Заподозрить, что тогда уже было начало процесса трудно, потому что это обязательно проявилось бы в армии. А вот потом стали происходить какие-то странные вещи. Во-первых, травма и дальше эти обморочные состояния и т. д. Конечно, можно все это трактовать как «органику», как ликвородинамические нарушения, тем более что они и в дальнейшем были: он жару плохо переносит, у него обмороки, когда он тяжелое что-то поднимает. Но вот старые психиатры, в частности консультировавшая здесь профессор Елена Николаевна Каменева, а она была очень опытным диагностом, говорили, что вегетативные нарушения у молодых больных — часто зарница шизофрении. Вегетативные сдвиги, вегетативные эквиваленты отнюдь не противоречат начальным признакам шизофренического процесса. Дальше появилась неадекватность поведения, сам он, правда, отмечал, что у него были расстройства настроения. Придумать это трудно, то, что с утра всегда плохое настроение. Но тоски он никогда не испытывал, чувства тревоги тоже. Четкие аффективные фазы потом, встраиваясь в структуру синдрома, дают обычно аффективно-бредовое состояние. Здесь больше немотивированность поведения, неадекватность. Затем этот странный эпизод с девушкой. Он, наверно, ухаживал за ней, приходил в семью, и все увидели, что он странный человек, стали захлопывать перед ним двери, а девушка стала от него отстраняться, он же проявлял невероятную активность. Что это было такое? Почему он иногда говорил, что он забывал, где он находится? Это что, трансы? Нет, не похоже. На расстройства сознания эпилептического генеза это не похоже. А что это может быть? Опухоль по клинике никак не получается. Головные боли, которые у него есть, больше носят невротический характер, нежели органический — у него травма справа, а болит слева. Какие-то покалывания. Скорее сенестопатии. Эти расстройства сознания по типу загруженности, а не по типу выключения сознания, когда он вдруг оказывался в другом месте города. Странности у него начались в декабре. Был ли это дебют или экзоцербация процесса? Отмечалась кататоническая симптоматика. Какой синдром? Не кататоно-онейроидный — это однозначно, не было ни оцепенения, ни зачарованности. Не было соответствующего выхода из этого статуса. Это больше характерно для люцидной кататонии с преобладанием двигательных нарушений и плюс какие-то обрывочные несформировавшиеся элементы, может быть, галлюцинаторные, может быть, идеи отношений. Кстати, удалось с большим трудом выяснить, что идеи отношений у него бывали — такие диффузные, неконкретные, то, что мы называем зарницами. Ему казалось в транспорте, что на него поглядывают, подсмеиваются, обсуждают. Здесь тоже называли, вроде бы, его фамилию, но никакой инсценировки, бреда интерметаморфоза не было. Была просто заторможенность и все. Конечно, мы не должны сбрасывать со счетов так называемый терапевтический патоморфоз. Профессор Григорий Яковлевич Авруцкий любил произносить фразу: «Психофармакологический анализ состояния». Вы даете больному соответствующие препараты, и они «раскладывают» его состояние. Вам становится яснее статус. Здесь то же самое. Пока его лечили сосудистыми и противосудорожными препаратами, особой динамики не было, как только его стали лечить мощным антипсихотическим препаратом галоперидолом — мгновенно пошла динамика в положительную сторону. Галоперидол сделал свое дело — это мощный антипсихотик, дофаминоблокатор, можно было бы сочетать его с лепонексом. Лепонекс очень хорош для кататоников. Он тоже дофаминоблокатор, но резко отличается тем, что является пресинаптическим дофаминоблокатором и действует на иные дофаминергические системы мозга. Отсюда отсутствие у него экстрапирамидных побочных расстройств. Какой прогноз? Скорее пессимистический. Надо будет посмотреть больного в динамике или попросить лечащего врача сообщить нам. Как любили говорить старые психиатры: «Катамнез покажет». Нуждается ли этот больной в дальнейшей терапии? Конечно, нуждается. Надо ли ему сейчас что-то давать? Вы, конечно, можете выписать его без терапии, тем более что он у Вас без нее здесь сейчас удерживается. Но это было бы рискованно. Начните ему давать азалептин (лепонекс), на котором его можете потом выписать. Таким образом, диагноз может звучать так: «Непрерывно текущая шизофрения на фоне резидуальной органической недостаточности ЦНС сложного генеза (натальная патология, травма), кататонический синдром». За эпилептический психоз нет данных: не было припадков, нет пароксизмальной активности на ЭЭГ. Очаговость представлена только медленной тета-активностью. Заинтересованность срединных структур бывает очень часто у больных шизофренией в период лечения нейролептиками.

7. Случай лекарственного патоморфоза

Семинар ведет А. Ю. Магалиф

Врач-докладчик З. В. Перминова

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется больной Б., 1971 года рождения.

Анамнез. Никто из близких родственников в психиатрических больницах не лечился. Мать, инженер по образованию, стеничная, энергичная, общительная, жизнелюбивая, заботливая, добрая. Отец — замкнутый, «тяжелый», трудный в общении. Родных братьев и сестер нет. Родился от первой, нормально протекавшей беременности, в срок. Рос единственным ребенком в семье. Развивался своевременно. Перенес ряд детских инфекций без осложнений. С 3 до 7 лет посещал детский сад. По характеру формировался спокойным, в меру общительным, упрямым. К матери был привязан. Отца «больше боялся, чем любил». Помнит, что отец был постоянно занят своим здоровьем, ежедневно делал зарядку. В то же время в трезвом состоянии мог избить мать за то, что не вовремя вымыла посуду. Помнит также, что отец, «играя» с ним, неоднократно «душил» его подушкой. Больной при этом испытывал страх и плакал.

В 5-летнем возрасте больной упал на лед, ударился головой, потерял сознание и по поводу сотрясения головного мозга лечился в Морозовской больнице с 16.11 по 24.11.1976 г. Был выписан в удовлетворительном состоянии без видимых последствий.

В 7 лет больной пошел в школу. Учился хорошо, оставался общительным, спокойным, упрямым. Когда ему было 8 лет, родители разошлись и разменяли квартиру. Отец получил комнату в коммунальной квартире, где и проживает один по настоящее время, работает экономистом. С сыном общается редко, только по инициативе матери: иногда может помочь ему купить какую-нибудь вещь. Уход отца из семьи не был болезненным для больного, в семье вскоре появился отчим, который казался добрее и нравился больше, чем родной отец, охотно проводил с ним время.

01.11.1980 г. больной был сбит машиной при переходе улицы, перенес повторную черепно-мозговую травму (ЧМТ) с потерей сознания, ретроградной амнезией, переломом левой голени и ушибом печени. Лечился в реанимационном отделении Филатовской больницы, где в первые дни наблюдались судороги; получал люминал. Был выписан с диагнозом: «Сотрясение головного мозга 2-й степени. Ушибы тела и живота. Закрытый перелом верхней трети левой большеберцовой кости без смещения». Затем длительно лечился амбулаторно, пропустил в школе всю четверть, но занимался дома и пропущенную программу быстро освоил, на повторный год обучения не оставался. Каких-либо последствий перенесенной ЧМТ ни мать, ни больной не отмечают: по характеру не изменился, память не снизилась, головные боли не беспокоили. Занимался эпизодически гандболом, хоккеем.

В подростковом возрасте (14 лет) изменился: возникли раздражительность, обидчивость, появились конфликты с отчимом и матерью. Отчим — инженер-авиастроитель, страдает эпилептической болезнью с редкими припадками и характерными изменениями личности. На требования и замечания отчима больной стал отвечать с раздражением, в результате быстро возникали ссоры. Однажды отчим ударил его головой об пол. Обиды на отчима больной переносил на мать и мог с ней подолгу не разговаривать, как впрочем, и с отчимом. В классе очень стеснялся низкого роста. Казалось, что все проблемы у него из-за того, что он маленький. Занимался спортом, очень хотел быстрее вырасти. У больного было много друзей, которые охотно бывали у него дома, играли на гитаре, пели песни. После 9-го класса начал интенсивно расти: вырастал на 1 см в месяц, при этом был худой, испытывал боли в ногах, плохо ходил. В 1988 г. окончил без троек общеобразовательную школу. Подготовился к поступлению в медицинский институт, но не прошел по конкурсу и был зачислен без экзаменов в медицинское училище при Центральной республиканской больнице. Учился охотно и хорошо, одновременно окончил курсы по лечебному массажу, занимался с репетиторами, мечтал о поступлении в медицинский институт после окончания училища.

На втором курсе у больного появились боли в левом голеностопном суставе: обращался к врачам, лечился по поводу ахиллобурсита, тендовагинита. Примерно в это же время возникла первая любовь. Дружил с девушкой, но размышлял о целесообразности этой дружбы, сопоставлял ее с необходимостью поступления в институт и болями в ноге, думал, что эта дружба может нарушить его планы. Появились контрастные чувства к девушке: любил ее, и часто возникало навязчивое желание ударить ее.

В 1990 г. окончил медучилище и стал готовиться к поступлению в мединститут. В этот период впервые возникали состояния, когда казалось, что он сходит с ума, возникало внезапное желание выброситься в окно. Не понимал, что происходит, никому не говорил о своем состоянии, сердился на бабушку, у которой тогда жил, если она его о чем-то спрашивала, убегал из дома, подолгу ходил, а так как болела нога, то прыгал на одной ноге. При этом испытывал злость на проходящих мимо женщин, хотелось их ударить. С девушкой, с которой дружил, перестал общаться.

Тем не менее поступил на первый курс 1-го Московского медицинского института. Учился не очень охотно. Одновременно подрабатывал сторожем в детском саду. Осенью этого же года, по предложению своего давнего знакомого Алексея, стал посещать церковь в г. Дзержинске, где жил Алексей, уверовал в Бога, прислуживал в монастыре, одевался в ризы, соблюдал посты, молился. Появились мысли: «Зачем буду учиться, если Бог за меня все решит, а может быть, и вылечит». В этот период был вежливым и ласковым со всеми окружающими людьми, помогал соседским бабушкам, все выказывали восхищение и удивление матери, какой хороший у нее сын.

Летом, после окончания 1-го курса, пошел с друзьями в поход на Саяны, но в пути испытывал кинжальные боли в области ахиллова сухожилия, тяжело переносил переходы и вернулся в Москву. С родителями поехал отдыхать в Крым, но все время думал о причине болей в ноге. В Крыму заметил, что через левую ногу у него происходит выход энергии, мышца на голени при этом становится как желе. Попробовал подложить под стопу камешек и почувствовал облегчение. Понял, что одна нога короче другой. Вернувшись домой, стал подкладывать под стопу все подряд. Понял, почему одна нога короче. Рассудил, что это от повреждения зоны роста кости при переломе в детстве. С этого времени, как поясняет сам больной, он «стал жить от ног».

Обматывал ногу под коленом и в области голеностопного сустава, пользовался супинаторами, поднимал гири, полагал, что должен нагружать больную ногу и подолгу стоял на левой ноге, «как цапля». Молился и ждал, когда Бог вылечит. Учился на втором курсе слабо, начал курить. С 1989-го по 1992 год посещал врачей-травматологов в различных учреждениях Москвы, где ставили разные диагнозы, давали рекомендации на изготовление супинаторов и др. У больного скопилось 20 пар специальной ортопедической обуви, но он и ее носил в обувную мастерскую, чтобы то приклеить набойку, то отклеить, посылал мать, которая тоже выполняла желания сына, к обувщикам. Только один хирург посоветовал идти к психиатру. Так больной закончил 2-й курс мединститута.

Летом 1992 г. ездил в Крым отдыхать один. Там проделывал все то же самое, но стал замечать, что когда он молится, то изменяется восприятие природы: она видится в других красках, хуже, «не дает душе порадоваться»: по-другому стрекочет кузнечик и т. п. Своих переживаний по-прежнему никому не раскрывал. Постепенно возникла обида на Бога за то, что не вылечил. Перестал ходить в церковь, потерял крестик, ругал Бога и продолжал пользоваться супинаторами, выравнивая ими длину ног. Учился на 3-м курсе с трудом. По инициативе матери лечился у колдуна, идя на прием к которому брал с собой обыкновенные ботинки, так как надеялся сразу вылечиться. «Лечебный сеанс» свелся к заключению, что «болезни нет, надевай нормальные ботинки и носи их». Больной ушел от колдуна в обычных ботинках и вроде бы больше ничего не подкладывал под ногу. Мать считает, что колдун помог, а больной утверждает, что все осталось, как было, подкладывал под стопу предметы, но теперь тайно. Кроме того, мать стала замечать, что сын таращит глаза, что у него появилась дрожь в руках, он перестал пользоваться вилкой и жаловался на головные боли. Консультировался в частном порядке у невропатолога, принимал церебролизин и витамины, якобы отмечалось улучшение. Проверяли наличие тиреотоксикоза, но не обнаружили. Больной после совета отчима проконсультироваться у психиатра на 2 года перестал с ним разговаривать. После окончания третьего курса на детской площадке его случайно ударили качелями по больной левой голени. Внезапно ощутил утрату энергии, понял, что это знак Бога как наказание за отступничество. Решил восстановить связь с Богом. Надел крестик, но никак не мог найти ему нужную высоту на груди, постоянно перевязывал его выше или ниже. Этим мог заниматься часами. Вновь стал посещать церковь, молиться, поститься и т. д.

Осенью 1993 г. на 4-м курсе института учился с большим трудом. Больной поясняет, что в этот период «жил как робот», «потерял себя», «устал меняться», возникали мысли покончить с собой, «назло себе хотел повеситься». Пробовал, висел с веревкой на перекладине, но «снялся сам». Чувствовал свою измененность, постоянно думал как вести себя в той или иной ситуации, устал бороться с противоречивыми мыслями, «стало невыносимо».

Сам обратился в ПНД по месту жительства с жалобами на навязчивое желание ударить любимую девушку, пониженное настроение, нежелание жить, «потерю себя», был впервые госпитализирован в ПБ № 3, где находился с 28.04 по 21.06.94 г. (54 дня). Мать больного очень странно, почти агрессивно отреагировала на госпитализацию сына: придя на беседу к врачу, заявила, что делать ему здесь нечего, и настаивала на его выписке. Лишь после длительных разъяснений согласилась, что госпитализация для сына, возможно, и необходима. Больной в период пребывания в больнице жаловался на трудности концентрации внимания, ослабление памяти, снижение работоспособности, страх сорваться и проявить агрессию к окружающим, на утрату чувства собственного «я», заявлял, что он живет как автомат, что все бессмысленно, что у него на душе бывает тревога, когда кажется, что все плохо и нет выхода. Получал амитриптилин, френолон, реланиум. В отделении больной был спокоен, общался с больными, играл на гитаре, в беседах с врачом был вежлив, но, как позже выяснилось, неоткровенен. Мог сказать, что он недостоин жизни, но от дальнейших расспросов уклонялся. Был осмотрен психологом 30.05.94 г., который отметил, что интеллектуально-мнестических нарушений нет. На первый план выступало своеобразие эмоционально-личностной сферы: преобладание пассивной внутренней установки, эмоциональная невключенность, отгороженность, фиксация на болезненном состоянии, формирующая тенденцию на самоограничение и сужающая, примитивизируюшая жизненное пространство (снижение уровня притязаний). Больной отмечал улучшение своего состояния и планировал продолжать учебу в институте. Был выписан с реабилитационным диагнозом: «Деперсонализационный невроз у органически неполноценной личности».