Клинические разборы в психиатрической практике

Обратите внимание на то, что у больного диэнцефальные расстройства фигурируют все время. Смотрите, как он сразу же дает резкие падения АД почти на любом препарате. Мы знаем, что трициклические антидепрессанты склонны снижать АД. У него сразу падает давление до 80/50 мм рт. ст., развивается преколаптоидное состояние. Всегда считалось, что диэнцефальные расстройства имеют функциональную природу. Как хорошо сказал академик Шмидт в своем докладе в Академии наук, посвященном взаимоотношению функционального и органического в ЦНС, что мы еще не в состоянии увидеть причину функциональных расстройств с помощью своих методов обследования. Но мы, психиатры, знаем, как функциональные расстройства постепенно перерастают в органические и как эти пациенты с диэнцефальной патологией с годами превращаются в настоящих сосудистых органиков. И у больного эта сосудистая патология проявляется при патопсихологическом обследовании. Соответственно это отразилось и на энцефалограмме.

Мы выяснили, что в течение 17 лет у больного было только послабление симптоматики. Сейчас состояние больного соответствует всем критериям резистентности. Я имею в виду резистентность к психофармакотерапии, потому что ничем другим его так и не лечили. А вот фармакотерапия была проведена, с моей точки зрения, полностью, я не увидел серьезных ошибок в ней. Терапия с самого начала строилась с учетом того, что это эндогенная депрессия, а вегетативные расстройства, сенестопатии должны одновременно лечиться небольшими дозами нейролептиков. В отношении синдрома отмены как метода преодоления резистентности должен сказать, что тут трудно было его провести. Дело в том, что синдром отмены по-настоящему возникает только тогда, когда мы лечим больного высокими дозами антидепрессантов трициклического ряда с выраженным холинолитическим эффектом, иногда с добавлением нейролептиков. Тогда при отмене всех препаратов возникает синдром отмены, который дает терапевтический эффект, но, к сожалению, обычно очень кратковременный. Этому больному давать высокие дозы препаратов не удавалось из-за падения АД. Другие способы преодоления резистентности здесь применялись. Были и внутривенные капельные введения лекарств, и смена препаратов, и даже ЭСТ и плазмаферез.

Теперь по поводу предложений обследования его более детально, в частности позвоночника. Давайте обследуем, чтобы быть спокойными. Это никогда не поздно. Нам же известны случаи, когда больные с ипохондрическим бредом ходят по врачам и просят, что бы их обследовали на предмет рака, все их гонят, а потом они умирают от рака.

По части его дальнейшей терапии. Фармакотерапия должна обязательно присутствовать. Мне кажется, что наиболее эффективно было бы введение больших доз транквилизаторов, реланиума, диазепама — до 60 мг. Когда Марк Евгеньевич сказал о гипнозе, я отметил про себя, что я бы тоже его этим методом полечил. Как больной сказал про внутривенное введение амитала: «Я в этот момент почувствовал, что могу быть другим, что я могу быть здоровым». Дать ему почувствовать в гипнозе, что он может быть здоровым, это будет иметь для него колоссальное значение. Я считаю, что такие нестандартные подходы к его лечению должны помочь.

В заключение уточним диагноз. Всем хорошо известно, что сочетание «органического» фона, неврологических, соматизированных эндогенных расстройств без выраженных процессуальных нарушений всегда вызывает споры вокруг диагноза. Наш случай не исключение. Его можно трактовать как хроническую мезодиэнцефальную патологию у тревожно-мнительной личности с соответствующим ипохондрическим развитием. Аффективные нарушения при этом возможны. Мы ведь знаем, что при симпато-адреналовых кризах существенное место занимает аффективная патология. При хронификации кризовых состояний аффективные расстройства в виде тревожных депрессий в сочетании с фобиями часто выходят на первое место. И все же данный случай, пусть с оговорками, следует трактовать как ипохондрический, неврозоподобный вариант вялотекущей шизофрении. Как и всегда, при таком варианте важны нюансы: не редкие, но стойкие процессуальные расстройства мышления, отчетливый витальный характер депрессии, необычайная вычурность сенестопатий. А органический сосудистый фон и функциональность расстройств лишь дополняют картину болезни.

9. Так какой же психоз?

Семинар ведет проф. Ю. И. Полищук

Врач-докладчик Т. А. Горьковая

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется больная Ш., 1968 г. рождения. Поступила в нашу больницу впервые. В отделении находится со 2 апреля.

Анамнез. Больная родилась в Москве. Ее отец работал инженером. По характеру мягкий, добродушный, увлекается лечебным голоданием, прочитал много литературы на эту тему, даже разработал свою систему голодания. Эпизодически выпивал, но запоев не было. Мать — учитель младших классов. По характеру педантичная, властная и настойчивая. Больная родилась от первой беременности, когда матери было тридцать три года. Беременность протекала без патологии. Роды в срок, без осложнений. Росла здоровым и крепким ребенком, детскими инфекциями не болела. Детский сад посещала с 3 лет. В воспитании ребенка активное участие принимала бабушка, к которой девочка была очень привязана. Росла в атмосфере гиперопеки. По характеру была добрая, общительная, очень эмоциональная. В 5 лет уже бегло читала. В школу пошла с 7 лет. В начальной школе успевала отлично, затем стала учиться хуже, особенно по точным предметам. Тяжелее всего давалась математика. Любила литературу, русский язык, историю и биологию. Увлекалась рисованием и цветоводством. Часто подбирала на улице бездомных животных, лечила их, а потом раздавала соседям и знакомым. Очень любила читать. В детском и подростковом возрасте предпочитала произведения Гайдара, Сент-Экзюпери, Булычева, Стругацких, в настоящее время читает в основном приключенческо-романтическую литературу. Совмещала учебу в общеобразовательной и музыкальной школах. Музыкальную школу посещала под контролем матери. Имела некоторые способности, однако больших успехов не добилась.

Менструации с 13 лет, установились сразу. С 14 лет стала много времени уделять своей внешности, нарядам. Была влюбчивой, остро переживала неудачи в отношениях с мальчиками, но быстро успокаивалась, увлекаясь кем-то другим. С 15 лет, по мнению родителей, изменилась по характеру: стала дерзкой, неуправляемой, отказывалась посвящать родителей в свою жизнь, часто вступала в конфликты с ними, особенно с матерью, много времени проводила в компании подростков. Иногда отсутствовала по несколько дней, и родители разыскивали ее с милицией. Уходы из дома объясняла тем, что родители были к ней невнимательны, не понимали ее, предъявляли много претензий. Считала, что мать ее не любит. В этот период по настоянию матери обращались за консультацией к психотерапевту. После беседы больная просила у матери прощения, обещала, что изменится, но очень быстро забывала свои обещания. В 15 лет впервые попробовала алкоголь. Употребляла его эпизодически в компании подростков. Стала меньше времени уделять учебе. После 8-го класса пыталась поступить в музыкальное училище, но не прошла по конкурсу. Поступила в педагогическое училище и училась там около 1,5 лет. Часто прогуливала занятия, не успевала по многим предметам, особенно по математике, за что и была отчислена.

Половая жизнь началась с 15 лет. В 16 лет была первая беременность, которая закончилась медицинским абортом. Перенесла его легко и быстро о нем забыла. В 17 лет познакомилась с мужчиной на семь лет старше себя, склонным к злоупотреблению алкоголем. Забеременела и на 6-м месяце беременности вышла за него замуж. Беременность и роды протекали без осложнений. Родила здоровую девочку. Более года кормила дочь грудным молоком, однако большой привязанности к ребенку не испытывала. Воспитание и уход полностью доверила своим родителям. Когда девочке было 2 года, а пациентке двадцать, переехала с мужем в квартиру его отца, оставив ребенка со своими родителями. С этого времени вместе с мужем начала более активно выпивать в компаниях друзей, по выходным. В связи с этим часто меняла места работы, нигде подолгу не задерживаясь, в среднем не более 1–2 лет. Работала нянечкой в детском саду, посудомойкой, дезинсектором в СЭС, почтальоном, сторожем на почте. Некоторое время работала кондитером. Эта работа очень ей нравилась и удавалась. Но и здесь проработала только год, так как часто прогуливала, конфликтовала с сотрудниками. Свой уход из кондитерской объясняла травмой головы, полученной в опьянении, невозможностью сосредоточиться, головными болями. Обращалась к невропатологу. Изменений на ЭЭГ обнаружено не было. Лекарства не принимала. Все это время продолжала выпивать. Алкогольные эксцессы участились, была сильная тяга к алкоголю, могла выпить больше 500 мл водки. Семейные отношения через 5 лет совместной жизни стали разлаживаться, и в 23 года больная ушла от мужа к другому мужчине, которого, по ее словам, страстно полюбила. Однако через год любовник выставил ее, предложив вернуться к мужу. Пациентка демонстративно пыталась вскрыть себе вены прямо на пороге квартиры сожителя. К врачу не обращалась. Этот отчаянный поступок помог продлить их отношения еще на полгода. В 25 лет, после официального развода с мужем и прекращения отношений с сожителем, вернулась жить к родителям. С этого же времени сформировался похмельный синдром, начались запои. Воспитанием дочери не занималась. Эпизодически на 2–3 дня уходила из дома, возвращалась в сильном опьянении. Примерно в 26 лет в состоянии алкогольного опьянения с суицидальной целью нанесла самопорезы в области левого предплечья. После этого почувствовала облегчение, самостоятельно перевязала рану и к врачу не обращалась. В алкогольном опьянении (по описанию матери) становилась неадекватной, ходила голой по квартире, стремилась выйти в таком виде на улицу, с трудом удерживалась родителями. Периоды опьянения амнезировала. По ее словам, не помнила себя после второй бутылки. Пить, как правило, начинала одна, затем, по ее словам, тянуло на приключения, была нужна компания. Несколько раз под нажимом родителей обращалась за помощью к наркологу, впервые 6–7 лет назад. После лечения ремиссия длилась около 3 мес. В апреле 2001 г. пыталась лечиться по методу Довженко. Ремиссия была около 2 нед. В декабре 2001 г. вновь обратилась за помощью к наркологу. На этот раз ремиссия составила чуть больше месяца. Самый большой период воздержания от алкоголя, по мнению родителей, — 4 мес. Отмечался он 2 года назад, когда больная вынужденно проживала с отцом на даче, так как сдавала однокомнатную квартиру, где живет последние 3 года после смерти бабушки. В это время отец больной проводил ей курс лечебного голодания. По его мнению, это не оказало ожидаемого воздействия: дочь продолжала испытывать тягу к алкоголю. Стала раздражительной, стремилась уйти из дома, искала компанию собутыльников. При первой же возможности вернулась в город. Последнее время больная сдает комнату, сама живет на кухне. Три года нигде не работает. По мнению родителей, запои пациентки длятся, пока есть средства — 2–3 нед., с вынужденными перерывами на 1–2 нед. Выпивает более литра водки в день. Сама больная утверждает, что запои никогда не длились больше недели, настаивает на более длительных перерывах. В сентябре 2001 г., через несколько дней после очередного запоя, впервые стала слышать голоса внутри головы, «как будто наушники вставили». Голоса казались знакомыми. Мужской и женские голоса комментировали движения и поступки больной, называли ее ласково по имени. Был еще третий голос, который называл себя «я — Рубикон-2». Этот голос был необычный, какой-то «металлический», как будто говорили через микрофон. Он пел песни, давал советы типа: «Тебе надо вымыть за плитой». Больная беседовала с голосами, отвечала на их вопросы вслух и мысленно, выполняла их советы, так как считала их разумными, но была удивлена их появлением, просила оставить ее в покое. Страха и тревоги не испытывала. Считала, что за ней все время кто-то наблюдает, однако наблюдения никак не ощущала. В этот период в телефонном разговоре с матерью сообщила, что ожидает приезда работников телевидения, так как голос сообщил, что она святая и может исцелять людей. Подобное высказывание было однократным. Больная пыталась бороться с галлюцинациями. С этой целью стала пить больше. В алкогольном опьянении голосов не слышала, однако в 4 часа утра вновь просыпалась, разбуженная голосами. Однажды ее разбудил звон колокольчика, доносившийся из-за окна. Выглянув в окно, она увидела во дворе карликов. Затем по полу квартиры в какой-то вязкой жидкости поплыли «плоские» рыцари. По мнению родственников, такое состояние продолжалось примерно 7–10 дней. Сама больная утверждает, что продолжала слышать голоса с сентября по декабрь. А в ноябре, измученная галлюцинациями, которые, по ее словам, «допекли» ее, от безысходности, с целью прекратить это состояние вновь совершила суицидальную попытку — нанесла самопорезы на левом предплечье. Облегчения не наступило и, испугавшись за свою жизнь, больная самостоятельно перевязала рану. За медицинской помощью не обращалась. В начале декабря 2001 г. по совету отца вновь обратилась к наркологу. С интервалом в 10 дней были сделаны «две какие-то инъекции», в течение 10 дней принимала галоперидол в дозе 9 мг/сут. Голоса прекратились на 3-й день. Ремиссия, со слов родителей, продолжалась чуть больше месяца, и с конца января больная начала пить, как прежде. Сама пациентка утверждает, что не пила последние 4 месяца. Голоса появились вновь в середине марта. Сначала в голове послышалась тихая музыка, затем музыка стала исходить от стен. Больная поняла, что музыку и голоса продуцирует некая установка из квартиры соседей с 5-го этажа (больная живет на 1-м этаже) с целью довести ее до сумасшествия и завладеть ее квартирой. Музыку и голоса слышала также в шуме работающего холодильника, льющейся воды. На этот раз голоса угрожали больной, требовали отдать им квартиру. Кроме голосов, слышала шум работающей установки. Тогда же стало казаться, что ее преследует некая Надежда Михайловна Сокольская — подполковник милиции, колдунья, которая из-за двери квартиры гипнотизировала ее. Она якобы показывала пациентке картины ада и ее убитых детей. При этом раздвигались, растворялись стены квартиры, и в какой-то пленке или вязкой жидкости виделись чудовища, которые тянули к ней руки. Желая прояснить ситуацию, больная пошла к соседям с 5-го этажа. Дверь ей открыл незнакомый мужчина и знакомым голосом предложил ей войти в квартиру, где находилась и гражданка Сокольская. Хозяева «показали» ей установку, которой они «действуют» на нее, и подтвердили, что они это делают с целью завладеть ее квартирой. Накануне госпитализации больная позвонила родителям и в панике сообщила, что ее выселяют из квартиры. Рассказала, что входная дверь измазана ядом, который проникает через руки, так как видела на них красные пятна. Просила спрятать свою дочь, так как считала, что она тоже может заразиться. Через несколько часов после звонка сама приехала в квартиру родителей. Увидев, что дочь возбуждена, родители попытались успокоить, разубедить ее, предложили вернуться домой, а на следующий день вместе обратиться за помощью к врачу. Немного успокоившись, больная отправилась к себе, но, подойдя к двери квартиры, увидела на ней простреленный крест, что, по ее мнению, было признаком несчастья. Услышала доносившиеся из квартиры голоса жильцов и участкового милиционера, составлявшего протокол обыска квартиры, где якобы были найдены наркотики и фальшивые доллары. Записав все, что услышала, пациентка обратилась в милицию с заявлением о незаконном обыске и воздействии со стороны соседей. В милиции к ее заявлению не отнеслись всерьез и предложили вернуться домой. Больная не успокоилась, продолжала настаивать на своем. В результате была вызвана бригада психиатрической помощи и больная была доставлена в нашу больницу. Мы обращались с запросом в отделение милиции и получили от них следующее заявление больной (орфография сохранена): «Заявление. Сегодня 1 апреля 2002 года на мою квартиру было сделано вооруженное нападение нетрезвой соседки Сокольской, проживающей по адресу (указан адрес), мелкопульчатого орудия. Простреляна кухонная дверь в виде ровного креста и пущена мелкая очередь по низу двери. А также простреляна входная дверь в виде цифр. Соседка угрожала выстрелить в меня с целью завладеть моей квартирой бесплатно в качестве улучшения жилищных условий. При этом она кричала именно эти слова: „Хочу бесплатно ее квартиру“. Это слышала соседка из квартиры № 6. До этого меня с 20 сентября преследовали ее дочь Володина и ее муж, шантажировали подкладкой наркотиков, хотя их я никогда не употребляла. Пытались подкинуть фальшивые доллары, раскладывали их под моими окнами. Доллары США изготовлены на дорогостоящем компьютере, который можно психотропно настроить на разум человека на временное время, заставить совершать поступки противоположные воли человека под действием оператора. Угрожали убийством, изведением моего ребенка, временно проживающего в квартире бабушки. Изводили монотонной, очень громкой музыкой. На этот шум часто жаловались соседи всего дома и близлежащих домов. Музыка доносилась в 2, 3, 4 часа утра и около подъезда собиралось множество соседей. Сокольская обладает магическим гипнозом очень сильной степени и может подчинить своей воле. Но самое главное, она намазала раствором цеонида мою входную дверь. При снятии кожи с дверей я получила смертельную дозу цеонида, который сжег мои внутренние органы, окрасив их в зеленый цвет. Можно сделать соскоб остатков, хотя обработку двери делали специалисты из города Эдинбург Шотландии. Соскобы можно сделать с моей одежды и обуви, оставленных в качестве образца. Прошу оградить меня от шантажа жителей этой квартиры. Нахожусь в трезвом состоянии, закодирована на десять лет у Довженко». Существуют еще записи в тетради, которые она делала, находясь перед дверью квартиры.

Соматический статус. Больная среднего роста, удовлетворительного питания. Лицо одутловато, кожные покровы бледные, чистые. В зеве без воспалительных изменений. Сердечные тоны ритмичные, ясные, несколько усиленные. АД 140/70 мм рт. ст. Температура нормальная. По органам без особенностей. На левом предплечье — множественные самопорезы разной степени давности.

Неврологический статус. Очаговой симптоматики не найдено. Были сделаны ЭЭГ, рентген, М-эхо. Значительных изменений нет. По анализам без патологий.

Психический статус (на момент поступления). Больная не точно ориентирована во времени, путает число и месяц. В остальном ориентирована правильно. На стуле сидит, ссутулившись, опустив голову. Позу меняет редко. Избегает смотреть в глаза. Несколько растеряна, задумчива. Затрудняется назвать профиль больницы. Когда узнает, говорит: «Давно мне сюда нужно». Приуменьшает степень алкоголизации, отрицает употребление алкоголя последние 4 месяца. Речь грамматически правильная, медленная, говорит несколько монотонно. Двигательно спокойна. Уверена, что ее квартирой завладели соседи с пятого этажа. Сообщает, что они воздействовали на нее при помощи гипноза. Рассказала, что слышала в голове их голоса, а также слышала голоса со стороны, в шуме льющейся воды и работающего холодильника. К своим высказываниям некритична. Рассказала, что накануне госпитализации в ее квартиру были подброшены наркотики и доллары, и считает, что на нее заведено уголовное дело. В момент осмотра галлюцинаторные расстройства не выявляются. Довольна тем, что оказалась в больнице, так как почувствовала себя в безопасности. На лечение охотно согласилась. В отделении спокойна, по просьбе врача сделала рисунки «ада», который она «наблюдала» [1] .

1

Содержание рисунков больной было оценено присутствующими по-разному: многим они показались примитивными, подражательными, например, искаженные фигурки уродцев с детальными прорисовками. Символика усматривалась в рисунке с темным пятном неясной формы, якобы изображавшей ад.

Психологическое обследование (5 апреля, на 3-й день после поступления). Подробно описывает болезненные переживания. Говорит: «Теперь сомневаюсь, что это было реально». Фон настроения изменчив, напряжена. Жалоб на психическое состояние не высказывает. Работает старательно, интересуется результатами исследований, однако при указании на ошибки не огорчается. Критичность к своему состоянию и результатам своей деятельности снижена. Значительных нарушений работоспособности на момент исследования не отмечается. Объем произвольного внимания в границах нормы. Длительная продуктивная концентрация затруднена. Показатели непосредственного запоминания в нижних границах нормы: 6, 6, 8, 9, 8, ретенция — 9. Введение опосредованного запоминания существенно не влияет на продуктивность мнестической деятельности: правильно воспроизводит 10 из 12 предъявленных понятий. Ассоциативный процесс протекает в среднем темпе, без выраженных трудностей. Образы в целом адекватны по смыслу, по содержанию стандартны, инфантильны, некоторые аффективно заряжены. Отмечается фрагментарность изображения. Сфера мышления характеризуется чертами конкретности. В целом интеллектуальный уровень соответствует полученному образованию. Категориальный способ решения мыслительных задач доступен на простом уровне. При повышении сложности заданий увеличивается количество ответов с опорой на конкретные признаки. Этап сверхобобщений в задании классификации предметов не достигается. Переносный смысл пословиц и метафор поясняет адекватно. Отмечаются элементы субъективизма. Эмоционально-личностная сфера характеризуется высокой тревожностью, эмоциональной неустойчивостью и незрелостью оценки, инфантилизмом, слабостью социализации, повышенной потребностью находиться в центре внимания, озабоченностью проблемами пола, а также нарушением критичности и алкогольной заинтересованностью.

Таким образом, на первый план выступают высокая тревожность на фоне высокого уровня внутреннего напряжения, а также черты конкретности, затрудненность длительной продуктивной концентрации внимания у преморбидно истерической личности.

Вопросы лечащему врачу

• В статусе отмечено, что она была растеряна, как это проявлялось? — Я имела в виду, что больная была не точно ориентирована во времени. Было ощущение, что она не совсем понимает, где находится.