Клинические разборы в психиатрической практике

Итак, лекарства здесь не выход из положения. Они обычно лишь приглушают острые неврозоподобные расстройства, а в некоторых случаях малые и средние дозы нейролептиков могут даже разбередить здесь неврозоподобные психопатологические проявления, вызвать острые страхи, навязчивости. Я в молодости в этом не раз убеждался, надеясь на лекарства. Что все-таки из лекарств как-то помогает? По обстоятельствам, в неострых случаях смягчают страдания транквилизаторы. В острых неврозоподобных — такие производные фенотиазина, как этаперазин, френолон.

Наконец, что же здесь может существенно помочь психотерапевтически? Согласен, что таким пациентам помогать очень трудно, но все таки возможно помочь настолько, что они пребывают в длительной ремиссии, могут работать, меньше жалуются. Прежде всего для всех больных неврозоподобной шизофренией необходим особый эмоциональный психотерапевтический контакт, на почве которого уже следует действовать разнообразными психотерапевтическими методами. Сейчас я не могу рассказывать об особенностях этого личностного психотерапевтического контакта, но он здесь необходим, его недаром называют «интимный эмоциональный контакт». Существует целое учение об эмоциональном контакте с больными шизофренией, созданное швейцарской школой (Якоб Клези, Макс Мюллер). На почве этого эмоционального контакта, когда больной уже тянется к врачу как специалисту и человеку всей душой, боится врача потерять и относится с особым уважением к тому, что врач ему советует, — на почве такого контакта врач уже может разъяснять и активировать. Здесь, думается мне, важно преподавать пациенту элементы психиатрии. Мы можем себе представить, что этот больной был бы психиатром или психиатрическим фельдшером. Тогда бы он яснее представлял себе, что это такое — неврозоподобное эндогенно-процессуальное расстройство — и как с ним жить. Бывает же такое с психиатрами, когда они тоже страдают душевными расстройствами. Профессия их серьезно лечит. Нет уже такой паники, страха смерти. Сейчас ему плохо еще и от того, что не представляет, что с ним. Он без бреда, по-бредовому не интерпретирует, но не знает, что с ним, а мы преподаем нашим пациентам элементы клинической психиатрии, рассказываем подробно о сенестопатиях, вегетативных дисфункциях. Конечно, так, чтобы они поняли, даем читать понятное им. И сами пишем для них, даже учитывая известную примитивность больного, а среди них немало примитивных. Важно, очень важно чтобы больной понял, что ему не грозит смертельная катастрофа, что разобрались достаточно в его заболевании, что не нужно более никаких дополнительных исследований. И далее учим таких пациентов притворяться здоровыми, активируем их. И Александр Юрьевич уже говорил об этом, называя это саморегуляцией. Это терпеливая, задушевная, личностная психотерапевтическая работа с пациентом. Он учится притворяться здоровым для всех, кроме понимающего его врача, учится прежде всего действовать, а потом уже бояться и жаловаться, а если жаловаться, то только тому, кто понимает, что с ним. Тут, конечно, сложная оживляющая душу психотерапия — терапия творческим самовыражением не пойдет, и мы ограничиваемся здесь лишь рациональным ее моментом (преподаванием элементов клинической психиатрии и активированием).

Наконец, тут симптоматически помогают гипнотические сеансы. Речь не идет о внушении такому пациенту каких-нибудь оптимистических положений, каких-нибудь слов про то, что он здоров. Речь идет о лечении пребыванием в гипнотическом состоянии, потому что само гипнотическое состояние, в которое они обычно неплохо входят, работает целебно, отворяются «внутренние аптеки», и пациенты свежеют от пребывания в гипнотическом состоянии. Необходима эмоциональная, личностная привязанность пациента к врачу. Конечно, такие пациенты, как правило, долгие годы не могут жить без врача, но лучше это, чем постоянное лекарственное лечение и, как рассказывает лечащий врач, «лежание лбом в стену». Да, он уходил от нас потерянный. В заключение вспоминаю, что Смулевич в своей монографии «Малопрогредиентная шизофрения» пишет и об этих больных, что, несмотря на сравнительно неглубокую выраженность психопатологических расстройств, многие из них со временем составляют «когорту» больных, резистентных к психотропным препаратам и инвалидизирующихся. Как здесь без серьезного психотерапевтического вмешательства и произошло.

Ведущий. Разбор мы должны начать со статуса. Статус в целом ипохондрический. На первом плане — сенесто-ипохондрические расстройства, даже отмежевываясь пока от нозологии. Больной сосредоточен полностью на своих ощущениях, подробнейшим образом их описывает, детализирует. Действительно, эти ощущения напоминают иногда галлюцинации общего чувства. Некоторые сенестопатии превратились уже в органические ощущения, когда он чувствует под пальцами «тяжи». Он их показывает, демонстрирует, откуда они идут, где они перекрещиваются и т. д. К какой категории их можно отнести? Являются эти ощущения сугубо психическими расстройствами, или они имеют в основе реальные соматические, неврологические структурные изменения? Однозначно на этот вопрос всегда трудно ответить, почему и бывают такие диагностические казусы, о которых здесь говорила доктор Власова. И все же обилие вычурных ощущений, их миграция, четкая их корреляция с общим психическим состоянием, их функциональность (как, например, сейчас во время беседы — спокойное повествование, без скрюченных поз и др.), говорят о неврозоподобной природе этих расстройств.

Обратите внимание, насколько больной монотонен, гипомимичен. При этом его монотонность и гипомимия не связаны с нейролепсией, он ведь не получает больших доз нейролептиков, и у него нет сейчас выраженного побочного нейролептического синдрома. Это проявление его болезни. Он настойчив в концепции своей болезни, не допускает никаких возражений. Налицо развитие госпитализма, совершенно четкое, он боится выйти из больницы. Несмотря на то, что больница ему вроде бы не помогает, но, тем не менее, он отсюда боится выходить.

Аффект, конечно, депрессивный. Имеются идеи самообвинения, которые часто можно встретить у подобных больных. Мысли о том, что он загубил свое здоровье, что он не так жил, не заботился о своем здоровье, пил, перерабатывал, переутомился. Вот поэтому он теперь такой несчастный и такой больной. Бесперспективность — то, что свойственно депрессивным больным. Он оценивает свое будущее бесперспективно, говорит даже о том, что лучше умереть, чем так существовать, но суицидальные намерения, тем более тенденции отсутствуют.

Бредовых расстройств я не вижу, ипохондрического бреда не вижу. Это скорее сверхценное образование. Я его специально спросил, не виновен ли кто-нибудь в его болезни. Мы ведь знаем, что стойкая ипохондрия может быть этапом развития бредовой шизофрении, когда ипохондрические расстройства усложняются, обрастают бредовыми интерпретациями. Здесь этого мы не видим.

Депрессивные расстройства яркие. Обратите внимание, насколько витализирована его депрессия. Он все время показывает руками на грудь, трет руками в области груди, в области сердца, это типичная предсердечная тоска. Его рассказ о тревоге — это рассказ об ажитированной депрессии.

Есть критическое отношение к своей болезни. Он говорит, что это все-таки психическое заболевание. Он не уверен в том, что у него не распознали какую-то особую болезнь, не требует дополнительных исследований. Он говорит, что это психическое заболевание и его надо лечить, как психически больного человека. Как известно, наличие критического отношения к болезни свидетельствует о сохранности личности и отсутствии выраженной прогредиентности.

Очень интересна динамика патопсихологических исследований. Обратите внимание, что во время клинического обследования мы не увидели грубых расстройств мышления. Он говорит достаточно четко, быстро отвечает на вопрос, точно понимает вопрос, правильно формулирует ответ. Я не обнаружил у него склонности к расплывчатому мышлению, резонерству. Но при патопсихологическом обследовании кое-что проявляется — опора на слабые признаки, некоторая неадекватность, но вместе с тем удельный вес процессуальных нарушений мышления все-таки гораздо меньше, чем удельный вес расстройств мышления органического плана. В динамике с разницей в два года мы видим усиление нарушений мышления, свойственных именно «органике», в частности сосудистой.

Эмоциональная сфера. О депрессии мы говорили. Структура депрессивного синдрома сложная, не гармоничная. Преобладает тревожный компонент, что всегда наблюдается при соматизированной, ипохондрической депрессии. Депрессивный аффект отражается и в монотонности его речи, гипомимии, что нами уже было отмечено. Является ли депрессия вторичной, ответной реакцией на стойкие сенестопатии? В основе своей, нет. Имеется отчетливый эндогенный радикал — суточные колебания, витальное ощущение тоски и тревоги. Другое дело, что хронификация состояния истощила его, создала дополнительную депрессивную оценку ситуации. Имеются ли дефицитарные расстройства в эмоциональной сфере? При наличии депрессии говорить об этом всегда трудно. Вместе с тем можно отметить его теплое отношение к семье, к сыну, его искренность, эмоциональность в оценке своего состояния.

Теперь о течении болезни. К сожалению, анамнез не дает возможности хорошо изучить течение болезни. Но это уже особенность всех наших семинаров. Личность эмоциональная, внушаемая, ипохондричная, мнительная. Он говорит, что боится рассказов окружающих больных о болезнях, потому что сразу начинает все переносить на себя. Данные анамнеза и рассказ больного о начале болезни различаются. По истории болезни заболевание возникло в 1976–1977 гг., по словам самого больного — в 1979 г., остро, после переутомления, с грубых вегетативных расстройств, со страхом смерти, тревогой. Это то, что мы часто видим при диэнцефальной патологии, то, что сейчас называется паническим синдромом: приступообразно возникающая вегетативная патология со страхом смерти и так же неожиданно исчезающая. Если бы все на этом и закончилось, то, наверное, этот больной так бы и числился в группе больных с кризовыми диэнцефальными расстройствами. Он бы мог дать соответствующие развитие личностное. Таких больных очень много, они часто инвалидизируются, перестают выходить из дома, ездить на транспорте. И у него тоже был фобический синдром, но одновременно на первый план вышли депрессивные расстройства, доходящие по степени выраженности до раптуса. Вот с чем он и попал тогда в больницу.

Марк Евгеньевич очень подробно остановился на дебюте подобной шизофрении. Как раз с клиники, которая описывалась, как диэнцефалез. В этой больнице в течение многих лет консультировала профессор Е. Н. Каменева. Как-то мы вместе с ней смотрели одного молодого пациента, у которого вся клиническая картина была представлена выраженными вегетативными нарушениями с высокими прыжками АД и грубыми ипохондрическими расстройствами. Она сразу поставила ему диагноз «шизофрения». Я удивился этому, а она удивилась тому, что я удивился. Она сказала, что дебюты шизофрении часто начинаются с грубых вегетативных нарушений. И оказалась совершенно права, потому что при повторном поступлении этого больного через несколько месяцев уже не было вегетативных расстройств, а были типичные кататонические, частично бредовые расстройства, а потом болезнь потекла по своим обычным законам. А дебют был именно такой — диэнцефалез.