Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

Взаимосвязь между эпилепсией и психотическими расстройствами является сложной и до настоящего времени не вполне выясненной. Зачастую судорожные припадки при развитии психоза исчезают и возобновляются после купирования психотического состояния. При этом нередко регистрируется феномен «насильственной нормализации ЭЭГ», что послужило основанием для предложения понятия «альтернативного психоза». Симптоматика альтернативных психозов очень напоминает параноидную форму шизофрении. Считается, что альтернативный подход «психоз или припадок» четко прослеживается только в случаях острых психотических нарушений, в случаях же с затяжными и особенно хроническими проявлениями психоза эти взаимосвязи более сложные. В связи с этим высказывается предположение, что синдромы эпилепсии случайно сочетаются с психическими и поведенческими нарушениями, и в тех случаях, когда к приступам присоединяются эти симптомы, следует предполагать наличие двух заболеваний — эпилепсии и психического расстройства.

Вероятность развития психотических расстройств повышена у лиц, страдающих симптоматическими эпилепсиями, особенно фокальными формами. Эпилептические психозы наиболее часты при локализации очага в риенцефальных структурах мозга (височная или лимбическая эпилепсия), грубых эпилептогенных поражениях, двусторонних и левосторонних очагах. В происхождении психических расстройств имеет значение длительность и тяжесть эпилептического процесса, наличие статуса абсансов в анамнезе, недостаточно адекватное лечение, нарушающее метаболизм фолиевой кислоты, прием таких антиконвульсантов, как этосуксимида, реже вальпроевой кислоты. Хронические психозы развиваются обычно при продолжительности болезни более 15 лет.

Определенное значение имеют и экзогенные факторы: черепно-мозговые травмы (в том числе и от самого судорожного генерализованного припадка), инфекции, интоксикации, психогенные факторы, нарушения микросоциальных связей и т. д.

Господствующая в мировой литературе тенденция рассматривать скорее неврологический, чем психиатрический аспект эпилепсии, препятствует разработке при ней многоосевой классификации психических расстройств. Кроме того, разнообразие спектра симптоматики психических расстройств также затрудняет разработку практически приемлемой классификации. Поэтому вместо тонкой дифференциации симптомов, их патогенеза и возможного влияния медикаментозных средств создаются очень обобщенные систематики психических нарушений. В практической эпилептологии нередко следуют принципу свободной классификации различных нарушений: депрессивные, психотические и синдромы страха.

Другой, наиболее принятой, считается классификация, основанная на соотнесении психических расстройств с развитием приступов и течением эпилепсии. Согласно этой классификации выделяются:

1. Психические нарушения, связанные с поражением, обусловившим

эпилепсию, то есть причины, лежащие в основе эпилепсии, могут привести к нарушениям интеллекта или к расстройству личности.

2. Расстройства, непосредственно связанные с припадками: доприпадочные, наблюдаемые во время припадка и постприпадочные.

Доприпадочные нарушения сопровождаются нарастающим эмоциональным напряжением, раздражительностью, дисфорией, тревогой, депрессией, проявляющимися как продром за несколько часов или дней до припадка. Нарушения, наблюдаемые во время припадка (интериктальные), сопровождаются преходящей спутанностью, автоматизмами, статусами абсансов или психомоторных припадков. Они могут быть единственным признаком этого состояния и расцениваться клинически неправильно. Постприпадочные (постиктальные) нарушения относительно кратковременны и проявляются в основном эпилептической спутанностью. Они возникают чаще после судорожных приступов и реже — после психомоторных.

3. Расстройства в межприпадочном периоде: когнитивные нарушения, расстройства личности, эмоциональные расстройства и психозы.

Психозы (психотические расстройства) при эпилепсии классифицируются по наличию или отсутствию нарушений сознания (по J. Н. Bruens):

• с нарушением сознания — послеприступное сумеречное состояние, статус с абсансами и психомоторный статус, делириозное состояние;

• без нарушений сознания — кратковременные (острые или транзиторные), альтернативные психозы, дисфории, маниакальные и депрессивные состояния; продолжительные (затяжные или хронические): шизофренические, параноидные, маниакально-депрессивные.

Данные классификации не всегда согласуются с МКБ 10, так как в последней нет жесткого разграничения на психозы с нарушением или без нарушения сознания, а также деления на острые и хронические. По МКБ 10 все психические расстройства при эпилепсии, включая расстройства личности, деменции и психотические нарушения, группируются по рубрикам F0.

Острые психотические состояния обычно развиваются после тяжелых тонико-клонических припадков, их серии или после эпилептического статуса. Как правило, после большого припадка наступает период ясного сознания до суток, сменяющийся психозом, который может длиться до трех и более недель.

Хронические психозы при эпилепсии — хотя и не всегда, но и нередко — являются следствием острых психотических состояний. Острота клинических проявлений по сравнению с кратковременными психозами не имеет насыщенности, а продуктивная психопатологическая симптоматика оказывается как бы «спаяна» с негативной. В связи с этим хронические эпилептические психозы, особенно с преобладанием аффективных и паранойяльных расстройств, в ряде случаев трудно отличить от патологического развития личности. Чем меньше поражена личностная сфера, чем меньше выражена деменция и чем позднее она формируется, тем в большей мере сохраняются наиболее важные черты преморбидной индивидуальности. В случаях нарастания эпилептической деменции и длительного многолетнего течения психоза у пациентов все в большей мере снижается уровень социальной адаптации.

Деменция (слабоумие) при эпилепсии (F02.8)

По определению научной группы ВОЗ, слабоумие, будучи «глобальным приобретенным нарушением всех высших корковых функций, включая память, способность решать проблемы повседневной жизни, выполнение сложных действий, правильное применение социальных навыков, все аспекты языка и общения, контроль эмоциональных реакций при отсутствии грубо выраженной утраты сознания», почти всегда прогрессирует, и обоснованный диагноз слабоумия может быть поставлен лишь в том случае, когда эти нарушения присутствуют не менее 6 месяцев.

Распространенность

Среди находящихся на психиатрическом учете взрослых, больных эпилепсией, деменции составляют 50 %.

Клиника

В настоящее время принято считать, что как «эпилептические изменения личности», так и «эпилептическое слабоумие» в целом не являются специфическими для эпилепсии, поскольку подобные изменения наблюдаются и при других органических заболеваниях головного мозга. В связи с этим указанные термины, употребляемые ранее для описания вторичных расстройств при эпилепсии, считаются неправильными.

Деменции встречаются, как правило, при неблагоприятном течении эпилепсии и большой давности заболевания, при этом чаще всего — при фокальных формах.

Деменцию при эпилепсии принято делить на простую и параноидную. Признаки простой деменции (без явлений психоза) появляются на определенном этапе развития заболевания и формируются по определенным стадиям в соответствии с преобладанием в клинической картине аффективных расстройств, нарушений мышления и снижения познавательных функций.

Эпилептический процесс сначала замедляет течение психических процессов, затем выявляются склонности к застреванию, персеверациям. Постепенно утрачивается подвижность, появляется эгоцентризм, мелочность и злопамятность, склонность к аффектам. Круг интересов ограничивается собственным здоровьем. Критическая оценка себя и окружения начинает значительно страдать. Замедление психических процессов приводит к снижению накопления опыта.