Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

В структуре деменции у большинства пациентов отмечаются инертность, тугоподвижность и предметно-конкретный характер мышления, олигофазия. Реже наблюдаются случал с преобладанием эксплозивных (аффектных) расстройств, а также случаи с тотальным слабоумием в виде сочетания выраженного мнестико-интеллектуального дефекта и аспонтанности. В последнем случае пациенты легко утомляемы, пассивны, стремятся к тишине и покою, одиночеству, не переносят громких звуков. Отмечается трудность осмысления, крайняя бедность словарного запаса, вязкость и обстоятельность мышления, невозможность быстрого переключения внимания, косность в изменении стереотипа.

Параноидный вариант деменции проявляется после прекращения преходящих психозов с преобладанием галлюцинаторно-бредовых, кататоно-бредовых и кататонических расстройств, и реже — в случаях течения болезни без психотических расстройств. На стадиях формирования деменции по мере углубления интеллектуального дефекта психотическая симптоматика, как правило, редуцируется.

Дифференциальная диагностика

Проводится с депрессивными расстройствами, особенно при нарушениях памяти, замедлении мышления и аспонтанности, а также с делирием, умственной отсталостью при прогрессирующих заболеваниях головного мозга, чаще дегенеративного характера. В случаях прогрессивного ухудшения когнитивных функций необходимо проводить дополнительное тщательное обследование, чтобы исключить прогрессирование мозгового заболевания, играющего роль в этиологии эпилепсии, а также токсический уровень антиконвульсантов и повторяющийся эпилептический статус бессудорожных приступов.

Прогноз

Неблагоприятными признаками являются: увеличение частоты припадков, эпилептические статусы, эпизодические психотические состояния. Синдром сочетания выраженной астении с замедленностью и инертностью психических процессов является неблагоприятным клиническим признаком.

Более высокий уровень социально-трудовой адаптации сохраняют мнестико-интеллектуальные пациенты с проявлениями брадипсихизма, когда аффективные реакции угасают, а расстройства не достигают глубоких степеней.

При малой выраженности вязкости аффекта и у пациентов с эксплозивным вариантом деменции возможно трудоустройство в специально созданных условиях. Пациенты с выраженным интеллектуально-мнестическим дефектом наиболее устойчиво приспосабливаются к труду в условиях лечебно-производственных мастерских.

Прогноз зависит от формы эпилепсии. Ниже, в таблице 18, приведены те формы, при которых интеллектуальные нарушения встречаются наиболее часто.

Таблица 18. Связь когнитивных нарушений с формой эпилепсии

Формы эпилепсии • Развитие интеллектуальных расстройств

Ранняя миоклоническая энцефалопатия • С первых дней жизни отставание в психомоторном развитии

Синдром Ландау-Клеффнера • У 2/3 пациентов отмечаются нарушения поведения, регрессия интеллектуального развития

Симптоматические парциальные эпилепсии • Нередки изменения мышления и интеллекта

Синдром Расмуссена • Снижение интеллекта у 80–90 % пациентов

Абсансная эпилепсия раннего детского возраста • Умеренная задержка психического развития

Эпилепсия с миоклоническими абсансами • У половины пациентов — задержка психического развития

Синдром Уэста • Задержка психического развития зависит от формы синдрома. У 30 % пациентов — признаки аутизма

Сидром Леннокса-Гасто • Задержка психического развития до 90 % случаев

Прогрессирующие миоклонические эпилепсии (Унферрихта-Лундборга) • Тяжесть психических нарушений зависит от степени поражения вещества мозга

Терапия

В комплексном лечении целесообразно назначение пантогама, фолиевой кислоты. Улучшение течения эпилепсии, адекватность терапии или снижение дозы антиконвульсантов могут привести к значительному уменьшению деменции. Необходимо учитывать и возможные побочные действия, и негативные влияния антиконвульсантов на психику пациентов:

Барбитураты — различные степени седативного влияния, нарушения памяти, проявления депрессии, у детей — гиперактивность с раздражительностью.

Карбамазепины — агрессивность в поведении, усиление дисфорий.

Фенитоины — утомляемость, когнитивные и аффективные расстройства, нарушения влечений.

Вальпроевая кислота — в высоких дозах — седативное действие, реже — проявление агрессивности, иногда — атаксия, расстройства сознания

Сукцинимиды — при больших дозах — брадифрения, раздражительность, страхи, агрессивность, редко — развитие психозов.

Бензодиазепины — утомляемость, слабость на фоне заторможенности, у детей — раздражительность и гиперактивность.

Ламотриджин — сонливость, анорексия, импульсивность, эпизоды спутанности сознания.

Фелбамат — седативное действие, депрессии.

Вигабатрин — агрессивность, редко — депрессия; чаще, чем при лечении другими антиконвульсантами, развиваются психозы, иногда энцефалопатия с признаками измененного сознания.

Топирамат — агрессивность, редко — депрессия; чаще, чем при лечении другими антиконвульсантами, развиваются психозы, иногда энцефалопатия с признаками измененного сознания, слабость, депрессии, спутанность сознания, нарушения внимания, амнезии, страхи.

Делирий при эпилепсии (F05)

Клиника

Делирий при эпилепсии может развиться на фоне деменции или без нее. Относится к острым психотическим проявлениям, хотя под делирием при эпилепсии понимается острое состояние спутанности, острый психоорганический синдром и острая органическая реакция. Нередко развитию делирия предшествует дипсомания, при этом алкогольные эксцессы нередко являются неожиданностью даже для родственников, поскольку в иное время пациенты имели репутацию трезвенников, людей расчетливых и скупых.

Делириозные расстройства при эпилепсии протекают с большой остротой. Они, как правило, обусловлены дополнительной алкогольной или иной интоксикацией, тяжелой инфекцией. Делириозное помрачение сознания имеет место от нескольких часов до двух — трех суток; измененное сознание может колебаться от оглушения сознания до комы. Характерны дезориентировка в месте и времени, речедвигательное возбуждение, сценоподобные галлюцинации, иллюзорные расстройства, нарушения мышления и понимания с или без преходящего бреда, но, как правило, с некоторой инкогерентностью. Вокруг видятся разрушающиеся и падающие стены, сцены убийств, нападающие животные. Обстановка в целом кажется враждебной, незнакомой. Пациенты испытывают страх, активно «участвуют» в переживаемых событиях, обороняются или нападают.

По окончании психоза на короткое время у пациентов сохраняются фрагментарные воспоминания о его содержании, затем наступает полная амнезия. Пациенты подлежат немедленной госпитализации.

Дифференциальный диагноз

Делирий при эпилепсии должен быть отграничен от других органических синдромов при деменциях и острых психотических расстройствах. Необходимо с осторожностью подходить к дифференцированию с кататоническими расстройствами с повышенной психомоторной активностью. В дополнение к анамнезу необходимо проведение ЭЭГ.

Прогноз

Во многом зависит от степени личностных изменений и интеллектуальных расстройств.

Терапия

Наряду с антиконвульсантами проводится специфическая для делирия терапия. Препараты первой очереди выбора — транквилизаторы и нейролептики: галоперидол, хлорпротиксен, тизерцин, второй — аминазин.

Психозы при эпилепсии с преобладанием кататонических расстройств (F06.1)

Распространенность

Психозы с преимущественно кататоническими расстройствами составляют до 25 % всех психозов при эпилепсии, при этом 2/3 протекают с нарушением сознания.

Клиника

Острые (транзиторные) психозы развиваются внезапно и так же внезапно заканчиваются. Психотическое состояние продолжается от нескольких часов до нескольких дней с преобладанием кататонических расстройств со сниженной (ступор) или повышенной (возбуждение) психомоторной активностью, люцидных кататонических расстройств, кататонии с онейроидом, сумеречных расстройств сознания.