Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов

При транзиторных люцидных кататонических расстройствах проявления растерянности, заторможенности и пассивности у пациентов сочетаются с отрывочными идеями отношения и преследования. Напротив, при многоречивости и манерности характерны фамильярность и заносчивость по отношению к окружающим, беспечность, легкость суждений.

Транзиторные кататонические психозы с расстройствами сознания имеют большее многообразие клинических проявлений. Часто развиваются сумеречные расстройства сознания с полной или частичной утратой ориентировки, резко выраженным активным негативизмом, психомоторным возбуждением, автоматизированными действиями, агрессивностью. Пациенты беспокойны, возбудимы, убегают из дома, но молча сопротивляются попыткам удержать их. В других случаях приплясывают, смеются, в речи выявляются обилие вербигераций, проявления эхолалии. Нередко пациенты высказывают отрывочные идеи отношения, ревности, преследования, ущерба, инсценировки. Появляются ложные узнавания. Чувство напряженности, тревоги, подозрительности сменяется паникой, психомоторным возбуждением. Опасность представляют возможные акты насилия, жестокости, агрессии или аутоагрессии (обычно суицидальные поступки).

Нарушение сознания у ряда пациентов можно характеризовать как обнубиляцию. В этих случаях сохраняется частичная ориентировка в окружающем. Пациенты выглядят отрешенными, малоподвижными, с известной критикой оценивают свое состояние, отвечают на вопросы, хотя ответы нередко носят формальный характер.

В случаях развития онейроида сохраняются воспоминания о кошмарных сновидениях, полете в космос, пребывании в раю или аду, поездке в зону с отравляющими газами и т. д. В отличие от онейроида при шизофрении кататонические расстройства могут отсутствовать или быть рудиментарными, онейроид возникает внезапно, имеет обычно религиозное содержание.

Подострые кататоно-бредовые приступы отличаются полиморфизмом симптоматики, протекающей в течение нескольких недель с резко выраженным возбуждением, маловыразительной напряженной мимикой, неадекватной жестикуляцией, эхолалией, импульсивными поступками. В отдельных случаях пациенты склонны к бродяжничеству. Бредовая обусловленность поведения пациентов чаще раскрывается по миновании психоза. Характерна двуфазность течения, выражающаяся в чередовании состояний возбуждения и ступора. Расстройства влечений выражаются в прожорливости или в отказе от еды.

Хронические психозы с кататоническими расстройствами наступают через 10–30 лет после начала заболевания и протекают чаще всего в сочетании с аффективно-бредовыми включениями, субступорозными состояниями с явлениями мутизма, двигательными стереотипиями, дурашливостью и негативистическими реакциями. Эти расстройства по мере формирования признаков деменции постепенно редуцируются, а на стадии сформировавшейся деменции нивелируются. У пациентов усиливается склонность к стереотипиям, появляются «машинообразные» формы поведения, монотонная ригидность. В ряде случаев при раннем начале эпилептического процесса выявлялись признаки так называемого олигофренического типа дефекта.

Дифференциальная диагностика

Острые психозы при эпилепсии с повышенной психомоторной активностью необходимо отграничивать от делирия. С осторожностью необходимо подходить к дифференцированию с шизофренией. В дополнение к анамнезу необходимо проведение ЭЭГ.

Прогноз

Зависит от остроты психоза, типа течения и формы эпилепсии, этиологии и адекватности противоэпилептической терапии. Хронические психозы продолжаются от нескольких месяцев до нескольких лет. Присоединение кататонических расстройств к аффективным, аффективно-бредовым усложняют прогноз. Выход из психоза возможен с деменцией. При длительном лечении нейролептиками и адекватной антиконвульсантной терапии синдромы могут претерпевать обратное развитие.

Терапия

Прежде чем начинать применение нейролептиков, необходимо выяснить, существует ли связь психотического расстройства с противоэпилептическими препаратами или с приступами. При психомоторном возбуждении — галоперидол, хлорпротиксен, тизерцин, транквилизаторы. При сумеречных расстройствах препараты первого выбора — аминазин, галоперидол, тиоридазин, второго — тизерцин, транквилизаторы.

Психозы при эпилепсии с преобладанием бредовых (шизофреноподобных) расстройств (F06.2)

Распространенность

Бредовые психозы составляют до 40 % всех психотических состояний при эпилепсии. Так же, как и при других психозах, они делятся на острые (транзиторные) и хронические.

Клиника

Острые (транзиторные) психозы развиваются не всегда спустя много лет после начала заболевания. В отдельных случаях эпилепсия может дебютировать психическими расстройствами, например с шизофреноподобной симптоматикой, за несколько лет до развития припадков.

Ипохондрические транзиторные состояния развиваются при появлении сенестопатий и психосенсорных расстройств и проявляются пульсирующими, рвущими, дергающими болями, зудом, чувством жара, ощущением изменения размеров тела, шумом в ушах. Эти переживания кратковременны, но выражены очень ярко; пациенты убеждены в наличии у них тяжелого заболевания, в своей нетрудоспособности, в необходимости специального лечения, нередко самостоятельно обращаются к врачам разных специальностей.

Транзиторные бредовые расстройства протекают с тревожно-злобным или тревожно-боязливым аффектом, напряженностью и малосистематизированными идеями отношения, отравления, преследования, включающими в себя элементы окружающей обстановки. Снижение интеллекта и недостаток критического отношения к своему состоянию создают благоприятную почву для дальнейшего развития бреда. Среди мнимых преследователей, стремящихся уничтожить пациента, как правило, называются конкретные лица. Пациенты принимают активные «встречные» меры: прячутся, нападают на «преследователей», обращаются с жалобами в правоохранительные органы. Наибольшую опасность представляют возможные акты насилия, жестокости, агрессии или аутоагрессии (обычно суицидальные поступки).

Возникающие при затяжных формах эпизодические обманы восприятия имеют определенную проекцию в пространстве, остаются актуальными для пациентов после их прекращения и нередко являются причиной сутяжного поведения. К обманам восприятия пациенты относятся как к особой жизни, идущей параллельно реальной и не мешающей им в их привычной деятельности. Одни оценивают эту жизнь как «порчу», которую они просят лечить гипнозом или «черной магией», другие начинают лечить сами, становясь «экстрасенсами».

Конфабуляторная парафрения длится шесть и более месяцев и проявляется идеями высокого происхождения, величия, красоты, могущества, выражающимися в «земных» формах. Особая театральность их поведения окрашена фабулой бреда. Последняя перекликается с содержанием прочитанного или увиденного ранее. В рассказах пациентов действительные события сочетаются с воображаемыми. Парафренные идеи сохраняются при смене маниакальных расстройств субдепрессивными.

Хронические психозы с паранойяльными расстройствами протекают с бредом обыденного содержания различной фабулы. Бредовые идеи связаны с конкретными лицами. Поведение пациентов характеризуется внешне спокойными и целенаправленными действиями по реализации своих идей. Характерна сутяжная деятельность пациентов, к рассмотрению своих заявлений они привлекают многие организации. Их письма отличаются стереотипностью выражений, однообразием описаний и оценок действий «врагов». В ожидании предполагаемого отказа на должностных лиц, которым адресовано письмо, готовится проект жалобы в вышестоящие инстанции. В отличие от больных шизофренией данные пациенты крайне откровенны, открыто высказывают свои подозрения, обстоятельно и подробно излагают свою бредовую фабулу.

При хронических галлюцинаторно-параноидных психозах клиническая картина очень напоминает параноидную шизофрению, что в МКБ 10 и обозначено как шизофреноподобный психоз при эпилепсии. Почти все пациенты с шизофреноподобным психозом страдают височной формой эпилепсии с лево- или двусторонним поражением височной доли. Психозы развиваются через много лет после начала эпилепсии. Клинической особенностью является сохранение нормальных эмоциональных реакций или незначительная выраженность аффекта, а также прогрессирование психоза в сторону более «органической природы» расстройств. Имеют место разнообразные галлюцинаторные и псевдогаллюцинаторные переживания, но они более визуализированы, чем при шизофрении. Пациенты видят преследователей, ощущают «действие лучей» и неприятные запахи. Обманы восприятия переплетаются с адекватным восприятием реальности. При сохранении в дальнейшем подробных воспоминаний о своих переживаниях на период психоза нет достаточных данных для констатации признаков помрачения сознания.