Клинические разборы в психиатрической практике
Шрифт:
А. Ю. Магалиф. Когда Александр Генрихович говорил об аффективных расстройствах при нейросифилисе, я вспомнил о том, что у меня был пациент с клинической картиной маниакально-депрессивного психоза. У него были субдепрессии, но в основном гипомания с несколько нелепым поведением. Отмечались резистентность к терапии и плохая переносимость психотропных препаратов. В конце концов заподозрили «органику», сделали пункцию, а там — «кресты». Он был известный эстрадный артист, много ездил по стране и за рубеж, где-то заразился сифилисом и недолечился. В нашей стране много лет сифилиса почти не было, поэтому несколько поколений психиатров знали клиническую картину нейросифилиса только по учебникам и отдельным сообщениям. Теперь приходится учиться.
Ведущий. В старой литературе, когда описывали сифилитическое поражение мозга, всегда отмечалось, что в определенном проценте случаев это поражение может имитировать эндогенные психические заболевания. Елена Николаевна Каменева была убеждена, что сифилис мозга может обусловить клиническую картину шизофрении. Она даже ставила такой диагноз: «Сифилис мозга с клинической картиной шизофрении». А классика — это больные прогрессивным параличом, где прогрессивный паралич протекает как эндогенное маниакальное или депрессивное состояние. Даже выделяли форму прогрессивного паралича — циркулярную. Есть некая конституциональная основа, и что бы ни происходило с человеком, она будет проявляться. Старые психиатры в этом были убеждены.
7. Сифилис мозга
Семинар ведет А. Ю. Магалиф
Врач-докладчик Г. В. Огнева
Уважаемые коллеги, вашему
Анамнез. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родился от поздней беременности (матери было 38 лет) единственным ребенком в семье. Роды были затяжные, родился в асфиксии. Закричал не сразу. В дальнейшем развивался нормально. В детстве болел мало: перенес корь, ветрянку без осложнений. В школу пошел в 7 лет. Учился хорошо. Имел много друзей. Увлекался спортом, музыкой. Окончил музыкальную школу по классу бас-гитары. Позднее, в 1980-х годах, организовал свою музыкальную группу, с которой выступал на концертах и дискотеках. Организовывал дискотеки. По окончании 8-го класса работал на заводе АЗЛК перегонщиком автомобилей. С 1985-го по 1987 год служил в армии водителем в летных войсках. После демобилизации женился. В то же время закончил курсы иностранных языков. Овладел итальянским языком. Работал какое-то время в клинике Святослава Федорова водителем и одновременно переводчиком, когда в клинику приезжали иностранцы. Был азартным человеком: увлекался казино, игровыми автоматами, даже не приходил домой. Примерно с 1992 г. занялся бизнесом. Работал в компании «Бизнес-табак», которая имела одновременно и продуктовую линию. Однажды при перевозке, возможно, контрабандного шампанского из Италии на таможне груз был задержан, и фирма предъявила ему крупную сумму долга — 148 тыс. долларов, которую он потом отрабатывал на этой же фирме. В этот же период жена ушла от больного вместе с 4-летней дочерью. В течение 8 лет с женой не живет, но развода не оформил. Жена живет с другим мужчиной. С женой и ребенком дружеские отношения. Жена навещает престарелых родителей больного, он встречается с дочерью. В течение последних 3–4 лет проживал с женщиной вне брака. У них родился ребенок, которому сейчас около 3 лет. После развала фирмы нигде не работал. В начале 2003 г. вернулся к родителям, где и проживает до настоящего времени. Примерно с марта 2003 г. у больного появились странности в поведении. Со слов жены, резко похудел, говорил, что занимается правильным питанием, стал уделять повышенное внимание своему здоровью, часто исчезал из дома, ничего не объясняя родителям. Обклеил комнату различными картинками, вырезанными из газет и журналов. Говорил навещавшей его дочери, что если смотреть на эти картинки, то они могут двигаться. 20 августа 2003 г. у больного внезапно резко изменилось состояние: перестал разговаривать, есть, сидел в однообразной позе или внезапно вскакивал и бежал раздетым, босиком на улицу. По просьбе родственников «скорой помощью» доставлен в городскую клиническую больницу № 20, где в приемном отделении был осмотрен психиатром. Был растерян, взгляд бессмысленный, озирался по сторонам, на любой вопрос отвечал: «Что такое?». Периодически пел, насвистывал, нецензурно бранился. Внезапно становился агрессивным, сопротивлялся осмотру. В таком состоянии больной был отправлен в нашу больницу 22 августа 2003 г. В отделении был труднодоступен контакту, на вопросы не отвечал, застывал в однообразной позе, к чему-то прислушивался, насвистывал, неожиданно вскакивал с постели, нецензурно бранился, отталкивал от себя персонал. Первые 3 дня терапии галоперидолом по 5 мг в/м 3 раза в день, реланиумом 4 мг в/м на ночь, состояние оставалось прежним. Был недоступен, что-то шептал, свистел, застывал в однообразных позах. Был переведен на терапию мажептилом по 10 мг 3 раза в день и аминазином — 50 мг на ночь. На 2-й день терапии состояние улучшилось: стал спокоен, самостоятельно приходил в процедурный кабинет и столовую, но на вопросы по существу не отвечал. В дальнейшем общался с больными, стремился к беседе с врачом. Во время беседы сообщил, что ему снился сон наяву: как будто он вез на своей машине итальянца и был у него переводчиком. Итальянец ехал в город Воскресенск, где у него живет русская жена. Затем больной вернулся в поселок Верею, где он проживал летом с отцом. Дома у него сильно болела нога в области бедра, он вызвал «03» и таким образом попал в нашу больницу. Что с ним было на самом деле, не помнит. Просит врача рассказать, в каком состоянии он поступил. При обследовании в крови больного выявлены четыре креста по реакции Вассермана, но клинической картины сифилиса не было. Был консультирован сифилидологом. Прошел курс пенициллинотерапии по 1 млн. ЕД 4 раза в день в течение 20 дней. При психологическом обследовании больного наряду с нарушением в сфере внимания и мнестическим снижением выступали специфические процессуальные нарушения мышления: разноплановость, вычурность, нецеленаправленность, некритичность.
На электроэнцефалограмме были выявлены выраженные изменения в виде дизритмии, доминирования медленной активности с акцентом в левой височной области, с признаками выраженной дисфункции стволодиэнцефальных образований. Больной был консультирован профессором В. В. Гориным из Института им. В. П. Сербского. Установлен диагноз: «Шизофрения приступообразно-прогредиентная». Сифилис расценен как сопутствующее заболевание. Больной в удовлетворительном состоянии с относительной критикой был выписан домой под динамическое наблюдение участкового психиатра и венеролога. После выписки состояние было удовлетворительным. Посещал ПНД, принимал поддерживающую терапию, сам восстановил утерянные документы. Пытался устроиться на работу, но особой инициативы не проявлял. Так как больной уже около 3 лет не работал, в ПНД ему было предложено пройти МСЭК для оформления инвалидности. Перед настоящим поступлением родители стали замечать резкое ухудшение памяти у больного: по нескольку раз в день спрашивал, какое число, месяц, день, что означает 14 часов, сколько это? Тут же забывал. Состояние резко изменилось 14 марта 2004 г., когда больной снова внезапно перестал разговаривать, застывал в однообразной позе, к чему-то прислушивался, появилась слабость в правой руке. Родители вызвали бригаду «03». Больному был сделан какой-то укол, после чего у него развился судорожный припадок и он был госпитализирован в Городскую больницу № 54 с подозрением на инсульт. Там он провел менее суток. В связи с неадекватным поведением в отделении к больному была вызвана психиатрическая бригада. Был малодоступен, мимика галлюцинаторная, неадекватно улыбался, на вопросы практически не отвечал. Бригадой «скорой помощи» больной был доставлен в нашу больницу. Утром у него вновь наблюдался судорожный припадок с потерей сознания, мочеиспусканием. После припадка был вялым, сонливым.
Соматический статус. Кожные покровы чистые. АД 130/90 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный.
Неврологический статус. Зрачки узкие, равны между собой. Реакция на свет живая. Конвергенция недостаточная. Движение глазных яблок в сторону и вверх ограничено. Сухожильные рефлексы рук — равномерные, коленные — с акцентом справа. Менингеальных знаков нет.
Психическое состояние. Сознание ясное. Контакту малодоступен. Застывает в однообразной позе. Мимика галлюцинаторная, к чему-то прислушивается. Инструкции выполняет после многократных повторений. Неадекватно улыбается, иногда свистит. Галлюцинаторная симптоматика исчезла примерно на 3-й день. Больной некоторое время оставался заторможенным. На первый план выступили мнестические расстройства: не помнит число, месяц, год, имени врача, хотя узнавал его. Не может сказать, когда он поступил в больницу, кто из родственников его навещал, не может назвать имя друга, который к нему неоднократно приезжал. Не может сказать, осматривался ли он врачом. На все вопросы говорит: «Я не помню». Во время беседы неадекватно улыбается, благодушен.
17 марта 2004 г. больному была проведена компьютерная томография головного мозга. Выявлены открытая смешанная гидроцефалия, атрофия головного мозга.
Учитывая, что при предыдущем поступлении у больного был выявлен сифилис, а также обнаружено изменение головного мозга на КТ и электроэнцефалограмме, была проведена спинномозговая пункция. В ликворе по реакции Ланге — четыре креста. Больной проконсультирован научным сотрудником отделения сифилидологии Центрального НИИ кожно-венерологической патологии Алексеем Васильевичем Аншуковым.
Диагноз: «Поздний менинговаскулярный нейросифилис». Назначена антибактериальная терапия. В настоящее время больной получает антибиотик мегион по 2 мл в/м 1 раз в сутки. Курс лечения — 20 дней. Терапия начата с 1 апреля 2004 г. Больной дважды осматривался психологом. На сегодняшний день состояние больного улучшилось. Охотно беседует, сообщает анамнестические данные, но остается благодушным, безразлично относится к своему заболеванию, хотя знает, что у него обнаружен сифилис мозга. Планов на будущее не строит.Вопросы врачу-докладчику. — Он знает, какую терапию ему проводили? — Знает, конечно. Он в первые дни получал галоперидол внутримышечно в течении 3–4 дней. — Дегидратацию делали? — Ему дважды делали пункцию, и его состояние улучшилось. — Когда он заразился сифилисом? — Дату заражения выяснить не удается. Он так говорит: «Я не знаю. Когда-то встречался с проститутками». Сыпи он у себя не замечал.
Психолог Н. И. Гостева. Первое обследование проводилось 11.09.2003 г. Больной ориентирован в месте и собственной личности, во времени — не точно, ошибается на день при указании даты. Причину госпитализации назвать не может. Темп деятельности замедленный, работоспособность низкая. Внимание крайне неустойчиво, страдает способность к концентрации и распределению. Отсчет от 100 по 7 выполнить не мог. Память грубо снижена. Кривая запоминаемости: 2, 4, 3, 4 слова из 10. Отсроченное воспроизведение — только 3 слова. Введение опосредования ухудшает эффективность мнестической деятельности. Из 15 предъявленных стимулов больной правильно вспоминает только 4. Ассоциативный процесс протекает в замедленном темпе. Образы не всегда адекватны по смыслу, по содержанию эмоционально выхолощены. Мышление больного характеризуется разноплановостью, элементами вычурности, наличием субъективной установки, заметно снижены произвольность и критичность мыслительной деятельности. Эмоциональная сфера характеризуется выраженной неустойчивостью, тревогой, нетерпеливостью, беспокойством. Тест Люшера указывает на тревожно-депрессивное состояние, взбудораженность, ощущение своего бессилия как-то повлиять на ситуацию. Нетерпелив и раздражителен. Графика больного органическая, дефектная.
Таким образом, по результатам психологического обследования, на первый план, наряду с нарушениями в сфере внимания и мнестическим снижением, выступают специфические процессуальные нарушения мышления: разноплановость, вычурность, нецеленаправленность, некритичность.
Ведущий. — Приведите, пожалуйста, пример разноплановости и вычурности. — Например, методика классификации предметов — это способность категориально обобщать. Больной действительно способен в медленном темпе распределить все 62 карточки на соответствующие категории. Но, тем не менее, на этом уровне категориального обобщения он не удерживается, и появляются такие решения: объединяет два предмета — бабочку и ласточку — в группу «легкокрылые». Это пример вычурности. Второй пример, который свидетельствует о разноплановости. Больной вытаскивает из каждой категории по одному предмету и составляет группу, которая у него называется «сопутствующие предметы». Здесь у него часы, этажерка, стакан, велосипед, глобус и книга. При этом есть группа «транспорт», но там нет велосипеда; группа «школьно-письменных предметов», но он оттуда забирает книгу с глобусом; группа — «посуда», но он убирает стакан. То есть он способен категориально обобщать, но это не та импульсивность, которая присуща больным-органикам, когда они не знают, куда положить карточку. Здесь больной способен категориально обобщать, но на этом уровне не удерживается и уже из выделенных им групп забирает карточки, складывает в отдельную группу и называет «сопутствующим товаром». Еще один пример нелепости и некритичности. Когда я даю проективный рисунок дерева, а потом спрашиваю: «В кого это дерево могло бы превратиться?», больной мне говорит: «В палубу корабля». Хотя вопрос не во что могло бы превратиться, а в кого. У Зейгарник и у Рубинштейн написано, что при высоких дозах нейролептиков больные способны давать подобные нарушения памяти.
Второе промежуточное обследование 23 марта 2004 г. На первый план выступает выраженная отрицательная динамика памяти, внимания, умственной работоспособности с низкой продуктивностью, нецеленаправленностью мыслительной деятельности, наличием нелепых парадоксальных суждений. Целенаправленность мыслительной деятельности заметно снижена, имеют место нелепые парадоксальные решения. Например, больной образует группу с вычурным названием «разнопитающиеся». Это карточки с изображением птиц и бабочки, которая пьет нектар, а птицы питаются обычной пищей. Он все категориально обобщает, сравнивает понятия, интерпретирует пословицы. Но на этом фоне делает группу, которая называется «ассортимент». Туда входят: часы, ножницы и метла.
Последнее психологическое обследование. Он ориентирован в месте и собственной личности. Не может назвать текущей даты, не помнит нашей второй встречи, контакту доступен, настроение ровное с налетом благодушия. Инструкции усваивает, однако в полном объеме не удерживает вследствие резкого снижения памяти. Работоспособность низкая, деятельность малопродуктивная, в медленном темпе. Однако следует отметить, что скорость интеллектуальных процессов по сравнению с двумя предыдущими обследованиями улучшилась.
По объективным данным, объем активного внимания значительно сужен. Процесс переключения внимания осуществляется в заторможенном темпе, отмечается вязкость произвольного внимания. Больной обращается к произвольному речевому контролю, нарушая инструкцию, проговаривает свои действия вслух. Колебание внимания выраженное. При выполнении серийных операций, например отсчете от 100 по 7, отмечаются единичные ошибки. При складывании и вычитании двузначных чисел латентные периоды ответов резко увеличиваются. Однако результат всегда отрицательный. При воспроизведении ритмических структур серийных структурированных звуков обнаруживает трудности, легко появляются персевераторные ответы. Память значительно снижена. На простых опытах заучивания десяти слов у больного объем воспроизведения на уровне 4–5 элементов. На кривой заучивания можно видеть своеобразные платы, что свидетельствует о поражении лобных долей мозга. Инертность наблюдается и при воспроизведении фраз. Больному удается повторить лишь часть последней фразы из двух предъявляемых. Введение опосредования не ведет к существенному улучшению продуктивности мнестической деятельности. Из 17 предъявленных понятий больной вспоминает правильно только 2. В 6 случаях называет опосредующий образ вместо стимула. Ассоциативный процесс протекает в медленном темпе, образы бедны, примитивны, стереотипны. Графика испытуемого органическая, дефектная с грубыми персеверациями. При воспроизведении большего объема материала, например рассказе, отмечаются конфабуляции. Самостоятельное прочтение другого рассказа не меняет картины воспроизведения. Заучивание материала при повторении ведет к снижению продуктивности процесса произвольного заучивания, что отражает истощение механизмов произвольной регуляции мнестической деятельности. Узнавания как более пассивная форма мнестической деятельности в целом сохранны. Была допущена единичная ошибка: при узнавании изображения в зашумленных условиях больной не узнал расческу и идентифицировал ее с изгибами конструкций. При узнавании геометрических фигур (некоторые хорошо прорисованы, а некоторые штриховкой) не может вспомнить слово «прямоугольник». Подсказываю: «Прямоугольник». Через минуту спрашиваю: «Как называется эта фигура?», он говорит: «Периметр». Латеральная парафразия. Письменная речь сохранна. Имеют место единичные ошибки: слово «дятел» пишет с мягким знаком на конце; в слове «гора» последнюю букву вместо «а» пишет «л». Нарушения пространственного гнозиса и праксиса не обнаруживает. Сфера мышления характеризуется значительной тугоподвижностью, инертностью. Категориальный способ решения мыслительных задач больному доступен и используется. Однако этап сверхобобщения не доступен. Имеют место импульсивные бездумные решения. Например, заканчивая выполнение методики классификации предметов, больной из образованной им ранее группы «животные», убирает три карточки с изображением кошки, собаки, петуха и называет эту вновь образованную группу «приложение к человеку», объясняя, что за ними надо ухаживать. Понимание переносного смысла метафор доступно. Понимание простых пословиц не доступно. Но вместе с этим больной с трудностями, но справляется с заданием по анализу сюжетной картинки. Для понимания содержания такой картины испытуемый должен выделить детали, сопоставить их друг с другом, создать гипотезу о ее смысле и затем сверить эту гипотезу с реальным содержанием картинки. Он это делает. Эмоционально-личностная сфера характеризуется чертами астенизации, налетом благодушия. Критичность и самопроизвольный контроль поведения нарушены.