Клинические разборы в психиатрической практике

Ведущий. — А каким общим словом можно объединить велосипед, поезд и самолет? — Транспорт. — Какой сейчас месяц, Вы знаете? — Апрель. — А год? — 2004 год.

М. Е. Бурно. — А как у Вас с памятью, трудности есть? — Да, ощущаю. Многое не могу вспомнить. Раньше лучше было. — Трудно что-то вспомнить или трудно запомнить? — Трудно запомнить. — Как зовут Вашего врача? — Галина Владимировна. — А в чем Вы ощущаете трудности запоминания? — Какие-то простые вещи забываю. Мне кажется, что раньше я помнил больше, чем сейчас. — Настроение какое у Вас? — Отличное.

Ведущий. — Кем Вы хотели устроиться на работу? — Автомехаником. — А что делает механик? — Записывает, какая машина уехала, какая приехала, кому ремонт нужно делать. — А какой ремонт надо делать, механик знает? — Ему сообщает водитель. — Зачем надо учиться на механика, если сам ничего не делаешь? — Надо практиковаться, методом практики все проходить. Кто-то должен мне все объяснить, показать. Я должен запомнить. — Что запомнить? — Все его действия. — Автомеханик ведь ремонтирует автомобили. — Автомеханик не ремонтирует… — А кто ремонтирует? — Слесарь ремонтирует. — Он должен следить за слесарем? — Нет, он за машинами должен следить. — Значит, Вы придете работать механиком и будете следить, какая машина приехала, какая уехала? — Когда надо встать на ремонт. — А кто Вам скажет, когда ей на ремонт вставать? — Водитель. — Сколько Вы будете получать за такую работу? — Мне еще не сказали. — Примерно? — Семь — восемь тысяч рублей. — Семь — восемь тысяч просто за то, чтобы отмечать, какая машина приехала, а какая уехала? — Это гараж МВД, а это организация богатая. — Что Вы у нас хотели бы спросить? — У меня нет вопросов. — Тогда до свидания. — До свидания.

ОБСУЖДЕНИЕ

Врач-докладчик. Нейросифилис включает в себя очень много расстройств неврозоподобных и депрессивных, похожих на эндогенные заболевания, и эпилептиформные припадки. Эти расстройства бывают неглубокими и быстро купируются. У нашего больного это как раз и наблюдалось. Я считаю, что здесь надо поставить диагноз: «Психотические смешанные расстройства в связи с нейросифилисом».

Ведущий. Перед первым поступлением были галлюцинаторные расстройства, когда ему ставили шизофрению и поставили бы, если бы не обнаружили четыре креста. У него были интересные зрительные галлюцинации: картинки двигались, раздевались. Еще не так давно говорили, что психоз при сифилисе мозга — это шизофренический процесс, спровоцированный сифилисом. Обратите внимание на обследование психологов — там много процессуальной симптоматики: нелепость, неадекватность, разноплановость.

И. П. Лещинская. Когда он поступил, то оценивался как пациент с кататоно-галлюцинаторным статусом, даже с онейроидными включениями. Он бы так и расценивался дальше, если бы не припадки и не нарастающая деменция. Тут два подхода может быть. Либо шизофреноподобные расстройства при сифилисе у личности, так сказать готовой к шизофреническому психозу, либо это картина психоза чисто экзогенная, в результате сифилиса. Сейчас очень просто рассуждать и свести все к сифилису. Но в нашей каждодневной практике это очень сложно. Его нарушения сознания могли быть в рамках кататоно-онейроидного состояния с последующей амнезией. В конце концов, он мог заболеть сифилисом и шизофренией параллельно. Сейчас, исходя из картины единого психоза, можно сказать, что более грубая симптоматика перекрыла все, что было раньше. Анализируя психоз, мы не расставим сейчас все точки над «i». Все зависит от того, как интерпретировать влияние сифилиса на его симптоматику. Нам, практическим врачам, надо теперь более прицельно обследовать больных сифилисом. Ни один клиницист, видя его в психиатрическом отделении и не имея данных о сифилисе, не поставил бы ему экзогенный психоз, а поставил бы шизоаффективный. В настоящем статусе преобладают дементные расстройства: некритичность, легковесность, благодушие. Мнестические нарушения тоже есть. Плюс, конечно, и нарушения речи. Естественно, его дефект не эндогенной этиологии.

Ведущий. — Он обследован психологом и там выявляется преобладание процессуальных расстройств. — Но сейчас Марк Евгеньевич ему давал классификацию предметов, и он правильно назвал транспортные средства. — Но слово «транспорт» он назвал с большим трудом. — Это за счет мнестических нарушений, а не за счет шизофренических. Он одну и ту же фразу муссирует все время, постоянно «застревает». Когда его спрашивают про болезнь, он не может подобрать слова, все время дает объяснительные ответы.

Н. И. Гостева. Александр Юрьевич, я хочу уточнить то, что процессуальные нарушения имеют отрицательную динамику. Если при первых поступлениях была и разноплановость, и вычурность, и некритичность, то это все уменьшается при втором обследовании, остается как «осколок». Вот он разложил классификацию, и я подумала: «Как хорошо, „органика“ и ничего больше нет».

Ведущий. — Ирина Петровна, Вы считаете, что у него амнестическая афазия?

И. П. Лещинская. Элементы есть, конечно. Для нас всех этот случай — подтверждение того, что мы сейчас ставим шизофрению по психозу. Хотя по психозу стопроцентно говорить о диагнозе шизофрении нельзя. Если дефект потом редуцируется, как можно говорить о шизофреническом дефекте?

А. Г. Меркин. Это можно назвать эйфорическим вариантом психоорганического синдрома. Анализируя анамнез, можно сказать, что психоз был похож на онейроидно-кататонический. Но опять же вопрос: а можем ли мы ставить диагноз исключительно по психозу? Можем ли мы говорить о психозе, патогномоничном для шизофрении? Ведь многие авторы описывают те же самые кататонические расстройства при органической патологии. Поэтому мне кажется, что у него нет шизофрении.

И. С. Павлов. Надежда Ивановна Гостева сказала, что он первый раз был более эндогенный, а сейчас менее эндогенный. Я вспомнил греторовскую форму шизофрении, когда алкоголизм «смягчает» шизофренический процесс. Наджаров на съезде невропатологов, психиатров и наркологов сказал, что по единичным приступам острого психоза нельзя ставить шизофрению. Сейчас больной производит впечатление экзогенного. Доминирует статус эйфорического психоорганического синдрома. Я не вижу здесь «эндогенного шлейфа». Он отвечал и вел себя как органик, а не как шизофреник. Здесь говорили по поводу первичного сифилиса: твердого шанкра и высыпаний. Я видел этих больных, когда работал на «неотложке». Строители, имеющие сифилис, советовали друг другу пенициллиновой мазью смазывать, и все пройдет. Учитывая, что сейчас очень много всяких мазей с антибиотиками, мы часто пропускаем и первичный сифилис, и вторичный. А водители, особенно дальнобойщики, — все большие умники, занимаются самолечением, медициной пренебрегают. Так что здесь все могло пройти незаметно.

А. А. Глухарева. В нашей больнице было двое больных нейросифилисом. Первый больной меня очень удивил. Это была клиническая картина типичного делирия. Неделю был делирий. Что льем внутривенно растворы, что не льем — толку никакого от дезинтоксикации. Я все равно думала, что это делирий, и не готова была к тому, что это нейросифилис. И только когда мы его пропунктировали и назначили мегион, то на 3-и сутки на фоне специфического антибиотика делирий прошел. Тогда я поверила, что это нейросифилис.

Ведущий. — В этом случае, про который Вы рассказываете, алкогольная этиология сыграла свою роль? — Все выпивающие бьют себя в грудь и говорят, что не пьют до психоза. Когда я прицельно начала разматывать анамнез, то поняла, что симптоматика появилась немного раньше. Это не острый делирий. И на 3-и сутки терапии мегионом делирий редуцировался. А во 2-м случае была шизофреноподобная картина. Типичный галлюцинаторно-параноидный психоз, эндогенной структуры. Конечно, терапия началась с антипсихотиков. А потом, когда мы получили RW и ликвор, мы присоединили мегион. — Когда во втором случае Вы давали больному нейролептики, психотика ушла? — Да, редуцировалась. Она редуцировалась так, как и у эндогенных больных. Но изменения личности больше были по органическому типу, по типу органической деменции.

Т. Б. Левченко. Я хотела сказать, что есть еще сосудистая патология с поражением артериального звена, отнесенная к аутоиммунным заболеваниям, называемая «антифосфолипидный синдром», где почти всегда RW — четыре креста. Сосудистые хирурги советуют отправлять таких больных на диагностику к ним. Есть диагностический метод обследования — гистология артериального звена. Лечится это гормонами и антибиотиками. Именно гистология является подтверждением. Часто бывает так, что больной не обращался к дерматологам, не было первичных признаков, никто не болен в семье, а в анализе выходит четыре креста. Это антифосфолипидный синдром.