Справочник семейного доктора

4. Перфорация передней стенки пилородуоденального канала при отсутствии большого язвенного инфильтрата, переходящего на окружающие органы.

Ваготомия с иссечением язвы и пилоропластика

1. При язве двенадцатиперстной кишки (передняя стенка) или пилорического отдела, несопровождаемой большим инфильтратом, рубцовой деформацией.

2. При сочетании перфорации и кровотечения, стенозе, пенетрации.

Дренирующие операции: пиропластика; гастродуоденостомия; гастроеюностомия.

Лечебно-тактические ошибки

На догоспитальном этапе (врач колеблется между диагнозом хирургического заболевания и терапевтического) направление больного в терапевтический стационар является ошибочным.

Ошибочным является выполнение сложных операций у больных в возрасте 70 лет и более, с тяжелой сопутствующей патологией.

Поздняя госпитализация (позднее 6—24 ч) связана не только с поздним обращением больных за помощью, отказом их от госпитализации, но и с несвоевременной диагностикой и ошибками в распознавании болезни.

Причины ошибок разнообразны:

1) поверхностное ознакомление с анамнезом;

2) недостаточно тщательное обследование в момент осмотра врача на дому и в поликлинике;

3) случаи атипичных перфораций;

4) прикрытые перфорации;

5) изменения в клинической картине, которые связаны со временем, прошедшим от начала заболевания.

Важной мерой профилактики следует считать раннее оперативное лечение хронических язв.

Своевременно поставленный диагноз, своевременная операция, современный наркоз и послеоперационная терапия способствуют улучшению результатов лечения больных с перфоративными язвами.

Желудочно-кишечные кровотечения

Желудочно-кишечные кровотечения разделены на язвенные и неязвенные. Язвенные геморрагии составляют 60 % всех острых желудочно-кишечных кровотечений. Механизмы развития гастродуоденальных кровотечений тесно связаны с патогенезом язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

В настоящее время известно больше ста заболеваний, вызывающих острые желудочно-кишечные кровотечения. Острые язвы органов пищеварения наблюдаются в любом возрасте – как у новорожденных, так и у лиц старческого возраста (Н. К. Матвеев, Н. О. Николаев, 1970 г.). Внезапность развития осложнения, рецидивирующий характер трудно прогнозируемые исходы обусловливают высокую летальность – 32–33 % у пациентов с развившимся рецидивом кровотечения (Б. Н. Эсперов, Н. С. Цыганок, 1990 г.).

В возникновении кровотечения из язвы желудка или двенадцатиперстной кишки имеет значение несколько основных патогенетических факторов:

1) повышение активности кислотопептического фактора;

2) снижение устойчивости слизистой пищеварительного тракта к воздействию соляной кислоты, ферментов, пищевых продуктов, лекарственных препаратов;

3) первичное повреждение сосудистой стенки, обусловленное ее варикозным расширением, повышенной проницаемостью и ломкостью, атеросклеротическим поражением;

4) нарушение в системе гемокоагуляции, в диссонансе свертывающей и антисвертывающей систем крови.

Источником кровотечения при язве желудка и двенадцатиперстной кишки чаще всего является аррозированный артериальный сосуд, реже – вена.

При язвенном кровотечении происходят следующие нарушения:

1) гиповолемический шок;

2) гипоксия мозга;

3) почечная недостаточность;

4) печеночная недостаточность;

5) гипоксия миокарда;

6) интоксикация продуктами распада крови в кишечнике. Наиболее излюбленной локализацией острых язв является тело желудка.

У 30 % больных появление симптомов кровотечения является дебютом язвенной болезни.

Клиническая картина

Клиника желудочного дуоденального кровотечения не имеет каких-либо особенностей. Она типична для внутренних кровотечений любой локализации.

В самом начале развития осложнения пациенты отмечают появление общей слабости, головокружения. Кожные покровы бледные, холодный пот, цианоз губ. Беспокоит чувство страха, нарушение слуха в виде звона в ушах, тахикардия до 100–120 ударов в минуту, снижение артериального давления.

Во время физической нагрузки или акта дефекации некоторые пациенты внезапно кратковременно теряют сознание и падают.

В это же время, иногда позже, появляется кровавая рвота или рвота цвета «кофейной гущи».

Семейный врач должен интересоваться рвотными массами, их количеством, цветом.

Кровавая рвота и жидкий кал черного цвета – melena являются абсолютными признаками кровотечения.

Кровавая рвота более характерна для заболеваний с источником кровотечения, локализующимися в пищеводе и желудке.

Попадания крови в количестве 50 мл и более в верхний отрезок пищеварительного канала достаточно для образования дегтеобразного кала. Такая окраска обусловлена образованием сернокислого железа из гемоглобина потерянной крови под влиянием ферментов кишечника.

При профузных кровотечениях возможно одновременное возникновение кровавой рвоты и мелены.

Клиническая картина язвенного кровотечения зависит от количества излившейся в желудочно-кишечный тракт крови, темпа ее потери, а также индивидуальной реакции организма в ответ на кровопотерю.

Наиболее точным методом определения тяжести кровопотери является исследование объема циркулирующей крови и дефицита этого объема (ДЦК).

Различают три степени тяжести кровопотери:

– I степень – легкая; кровопотеря – 20 % объема циркулирующей крови. Этот показатель не превышает 500 мл;

– II степень – средней тяжести; кровопотеря составляет от 20 до 30 % ОЦК (от 500 до 1000 мл);

– III степень – тяжелая. Дефицит объема циркулирующей крови – от 30 до 50 % (свыше 1000 мл).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика причин гастродуоденальных кровотечений представляет сложную задачу Нужно правильно собрать анамнез заболевания, перенесенные заболевания, сведения об имевших место кровотечениях и их лечении.

Язвенному кровотечению предшествует усиление боли в верхнем отделе живота, связанное с обострением язвенного процесса.

Второе место занимает эрозивно-геморрагический гастрит.

Он может возникнуть остро и на почве обострения хронического гастрита. В теле и антральном отделе желудка обнаруживаются изъязвления.