Справочник семейного доктора

Кровотечения не носят профузного характера и не сопровождаются коллапсом.

Третье место в качестве причины кровотечения из верхнего отрезка пищеварительной трубки принадлежит распадающемуся раку желудка. Пожилой возраст, отсутствие аппетита, отрыжка тухлым, резкое похудание, утомляемость наводят на мысль о том, что данное кровотечение имеет опухолевую природу.

Повторная рвота у больных, имеющих атрофию слизистой оболочки желудка, после употребления алкоголя приводит к развитию синдрома Меллори – Вейсса: появляются продольные разрывы кардиоэзофагальной слизистой желудка.

При осмотре живота определяется асцит и расширение сети подкожных вен передней брюшной стенки – «голова медузы». Пальпируемое увеличение размеров печени или селезенки должно навести на мысль о кровотечении из расширенных вен пищевода.

При циррозе печени нарушается отток крови через воротную вену. Это приводит к образованию обширных венозных анастомозов между системами портальной и полой вены.

Диагностика

Общий анализ крови: ДЦК, НЪ, группа крови, Rh-фактор, свертывающая система, кислотно-щелочное состояние. Всем больным при обнаружении в просвете желудка значительного количества крови и сгустков производится промывание его холодной водой.

Всем больным с кровотечением или подозрением производится экстренное эндоскопическое исследование (FGS).

В результате исследования важная роль отводится методам физического и фармакологического воздействия на источник кровотечения.

Эффективность гемостаза контролируется постоянным назогастральным зондом и повторным эндоскопическим исследованием.

Лечение

При обнаружении признаков кровотечения любой специалист в поликлинике или семейный врач должен предпринять все возможные меры для доставки пациента в хирургический стационар в горизонтальном положении. На область желудка положить холодную грелку.

Следует полностью исключить прием пищи, жидкости через рот.

При тяжелой кровопотере проводится инфузионная, ге-мостатическая терапия, которая заключается в введении:

1) реополиглюкина – 200 мл;

2) 250 мг 2 мл этамзилата (дицинона) парентерально;

3) 10–20 %-ного раствора альбумина;

4) 100–150 мл свежезамороженной плазмы;

5) переливания одногруппной донорской крови больным, у которых ДЦК более 500 мл.

Недопустимо введение больным с гастродуоденальными кровотечениями сердечных и сосудосуживающих препаратов при развитии коллапса. Они могут быть использованы в случаях безуспешности массивной инфузионной терапии. Больным необходима противоязвенная терапия (антациды, спазмолитики, седативные препараты и вещества, стимулирующие процессы репарации).

Важная роль отводится местному воздействию на источник кровотечения (пузырь со льдом на область желудка).

В комплекс лечебных мероприятий показано включение гипербарической оксигенации (ГБО).

После остановки язвенного кровотечения назначается постельный режим и диета Мейленграхта.

Хирургическое лечение

Выбор метода оперативного вмешательства у больных с язвенным кровотечением зависит от состояния больного, от данных эндоскопического исследования, показателей гемостаза и местонахождения пациента, степени активности кровотечения.

В зависимости от сроков выполнения при кровоточащей язве различают следующие виды операций: экстренная, срочная и отсроченная.

Хирургическое вмешательство при кровоточащей язве предполагает остановку кровотечения и излечение. Остановка кровотечения может быть достигнута выполнением как радикальных, так и паллиативных хирургических операций. У больных с продолжающимся кровотечением на фоне сопутствующей тяжелой патологии, у лиц преклонного возраста целесообразны малотравматичные быстровыполнимые вмешательства.

Излечение от язвенной болезни достигается использованием радикальных операций.

При локализации язвы в теле желудка и при известной нормальной или сниженной секреторной функции его, при отсутствии признаков дуоденостаза предпочтительна пилоро-сохраняющая резекция желудка.

Обнаружение кровоточащего язвенного дефекта в кардиальном или субкардиальном отделах при стабильной гемодинамике – лестничная резекция желудка.

При выполнении экстренной операции на малой кривизне желудка может быть обнаружен инфильтрат 3–4 см в диаметре. Если во время операции нельзя с уверенностью исключить злокачественный характер образования, операция должна проводиться по онкологическим принципам – субтотальная резекция желудка либо гастрэктомия.

Обнаружение кровоточащей язвы более 1 см в диаметре в двенадцатиперстной кишке требует выполнения антрум– или гемигастрэктомии в сочетании с ваготомией. Продолжающееся кровотечение на фоне кровопотери тяжелой степени у больных пожилого или старческого возраста служит показанием к иссечению дуоденальной язвы, расположенной на передней стенке.

Локализация источника продолжающегося кровотечения на задней стенке двенадцатиперстной кишки требует прошивания кровоточащего сосуда в язве. При механической возможности необходимо выведение кратера пенетрирующей язвы за пределы просвета двенадцатиперстной кишки – экстрадуоденизация язвы.

При синдроме Меллори – Вейсса лечение начинают с консервативной терапии: переливание крови, плазмы, гемостатики; промывание желудка холодной водой; лечебная эндоскопия; нанесение аэрозольной пленки, фотокоагуляция разрыва АИГ-лазером.

В случае неэффективности консервативной терапии и продолжающегося кровотечения показана операция – лапаротомия, гастротомия, ушивание разрывов в слизистой.

При кровотечении из варикозных вен пищевода и желудка на почве портальной гипертензии проводится вышеперечисленная гемостатическая терапия, как и при другой причине кровотечения. Широко применяется зонд-обтуратор типа Блекмора.

Пищеводно-желудочные кровотечения у детей

Этиология

1. Портальная гипертензия.

2. Рефлюкс-эзофагит.

3. Прием ацетилсалициловой кислоты.

4. Механические травмы.

5. Стрессовые ситуации.

Клиническая картина

Кровотечения у детей с портальной гипертензией чаще возникают до 6-летнего возраста. За 1–3 суток до начала кровотечения регистрируется подъем температуры, недомогание, бледность кожи, тошнота; изо рта появляется запах разложившейся крови.

На фоне полного здоровья – обильная («фонтаном») рвота с примесью алой крови и сгустков, черный кал.

Артериальное давление падает, тахикардия.

Синдром кровавой рвоты возникает при кровотечении из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, остро возникшей язве у больных, леченных гормонами, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы и т. д.

При кровоточащей язве желудка в анамнезе у детей – ноющие голодные боли, изменения аппетита, похудание.

У детей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы возникающая кровавая рвота и черный кал не сразу отражаются на общем состоянии ребенка. Госпитализируют с анемией неясной этиологии, лишь при ФГС устанавливают грыжу диафрагмы.