Справочник семейного доктора

Диагностические ошибки обычно встречаются при атипичных перфорациях, прикрытых. Ошибки являются следствием поверхностно собранного анамнеза, небрежного обследования больного, неумения сопоставлять данные анамнеза и симптомы.

Прикрытые перфорации гастродуоденальных язв встречаются в 5 % случаев.

Прободное отверстие прикрывается комком пищи или же вследствие приклеивания соседних органов (печени, желчного пузыря, поперечно-ободочной кишки, сальника). Прикрытие возможно при определенных условиях: небольшое прободное отверстие, нахождение его на задней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, пустом или незначительно наполненном желудке.

Начало заболевания ничем не отличается от прободных язв в брюшную полость. Фаза шока длится 15–30 мин, а затем развитие заболевания обрывается. Отмечается только напряжение брюшной стенки на ограниченном участке и болезненность.

Помимо возобновления заболевания (прободение), возможно образование гнойника в области прикрытой перфорации, который может привести к разлитому перитониту.

Дифференциальная диагностика

У больных пожилого и старческого возраста прободную язву трудно дифференцировать от стенокардии и инфаркта миокарда, острого холецистита, аппендицита, кишечной непроходимости.

При стенокардии и инфаркте миокарда наблюдается абдоминальная боль в области мечевидного отростка, а не по всей надчревной области, как при прободной язве, больной не жалуется на тошноту, рвоту; болезненность в верхнем отделе живота выражена нерезко; напряжение отсутствует, симптомы раздражения брюшины отрицательны.

Острый холецистит чаще наблюдается у женщин, а прободная язва – у мужчин. Сильная боль в правом подреберье характерна для острого холецистита, не наблюдается шокоподобного состояния, меньше выражено напряжение, не так резко выражен симптом Щеткина – Блюмберга, рано повышается температура.

Если при прободной язве больной неподвижен, то при остром холецистите – беспокоен. После рвоты больной с прободной язвой отмечает облегчение, чего не бывает при холецистите. При остром холецистите может быть выявлено увеличение желчного пузыря.

При остром аппендиците боль и болезненность в надчревной области исчезают или мало выражены спустя 6 ч от начала заболевания.

Напряжение при остром аппендиците охватывает подвздошную область, при прободной язве локализуется в надчревье и правой половине живота.

Симптом Щеткина – Блюмберга при остром аппендиците определяется только в подвздошной области.

Для кишечной непроходимости характерны схваткообразные боли, при прободной язве – постоянные. Рвота при кишечной непроходимости упорная, носит каловый характер. Вздутие живота, его асимметрия характерны для непроходимости. Симптом шума плеска выявляется при кишечной непроходимости.

Диагностика

1. Анамнез заболевания (язвенный).

2. Клиника.

3. Обзорная рентгеноскопия или рентгенография брюшной полости в вертикальном положении пациента или в положении на левом боку (латерография).

4. Рентгенологическое исследование у 70 % больных обнаруживает присутствие свободного газа в брюшной полости, под правым куполом диафрагмы.

5. Пневмогастрография или введение контрастного вещества через зонд в желудок, после чего выполняется обзорная рентгенография брюшной полости. Выявление на рентгенограмме газа под диафрагмой или контрастного вещества в свободной брюшной полости указывает на перфорацию язвы.

6. Фиброгастродуоденоскопия. При прикрытых перфорациях внутрижелудочное нагнетание воздуха во время фиброгастродуоденоскопии способно спровоцировать появление воздуха под диафрагмой, а также способствовать выявлению язвы. Во время исследования возможно появление сильных болей в животе при нагнетании воздуха, это тоже диагностический симптом.

7. Лапароцентез по методике шарящего катетера для выявления перитонита, выпота в брюшной полости.

8. Проведение диагностической пробы Неймарка (2–3 мл экссудата из брюшной полости и 4–5 капель 10 %-ной йодной настойки).

9. Если в жидкости имеется примесь желудочного содержимого, то под воздействием йодной настойки она приобретает темное грязно-синее окрашивание (из-за остатка крахмала).

10. Лапараскопия, которая позволяет обнаружить признаки перитонита.

11. Из дополнительных методов исследования для исключения заболеваний сердца произвести ЭКГ, осмотр терапевтом.

Лечение

Методом лечения больных с прободными гастродуоденальными язвами является хирургический.

Целью оперативного вмешательства является прекращение сообщения полости желудка с брюшной полостью и санация последней.

В мировой литературе описано около 40 способов и их модификаций лечения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако к хирургическому лечению следует подходить дифференцированно, т. е. к дуоденальной язве один подход, к желудочной – другой.

Важная роль отводится промежутку времени с момента перфорации до начала выполнения хирургического вмешательства. Возраст пациента и его состояние также играют определенную роль в выборе метода операции.

На определение степени операционного риска у больного способна влиять сопутствующая соматическая патология и степень ее выраженности, профессиональная подготовка хирурга.

В ходе проведения операции большое значение придается тяжести и распространенности перитонита.

При прободных язвах используются 3 вида операций:

1) резекция язвы;

2) резекция желудка;

3) органосохраняющие операции в сочетании с ваготомией.

Показания к ушиванию язвы

1. Лица молодого возраста со «свежей» язвой без морфологических признаков хронического и язвенного стеноза.

2. При распространенных формах перитонита.

3. При высокой степени операционного риска (преклонный возраст, тяжелая сопутствующая патология).

4. Более 6 ч с момента перфорации.

В связи с тем, что после ушивания прободной язвы более чем у половины больных наблюдается прогрессирование язвенной болезни, отмечается значительное количество осложнений, предпочтительнее операции радикального характера (антрумэктомия, или иссечение язвенного дефекта с пилоро-пластикой и ваготомией).

Показания к резекции желудка при перфоративной язве

1. Срок с момента перфорации – не более 6 ч.

2. Наличие в анамнезе длительного язвенного процесса.

3. Отсутствие тяжелой сопутствующей патологии.

4. Подозрение на малигнизацию, стеноз, кровотечение, пенетрацию.

Показания к органосохраняющим операциям

1. Молодой возраст.

2. Отсутствие распространенности перитонита.

3. Сочетание перфорации и кровотечения.