Клинические разборы в психиатрической практике

• А друзья у Вас были когда-нибудь? — Да два друга всего были. По училищу, мы вместе познакомились тогда. — Вы потеряли с ними связь? — Одного парализовало, по-семейному что-то не складывалось, на почве какой-то… Парализовало его. Может, на почве нервности какой-то. А другой тоже. Жену похоронил. Наш возраст такой, что… — Значит, сейчас друзей нет. И жены нет. Одиноко Вам? — Нет. Я надеюсь на… Вообще, у меня есть общение, есть понимание. — А с кем сейчас общаетесь? — Да, в принципе, и сам с собой. — Расскажите, как Вы сами с собой общаетесь. — Смотрю, что будет дальше происходить по обстановке.

• Сколько Вы платите за квартиру? — Матушка платит. — А сколько в месяц выходит? — У меня? У меня ничего не выходит. — Ну, сколько? — Матушка, она 60 % платит, что ли. — Сколько это конкретно в рублях? — Шестьдесят-семьдесят, что ли. — Шестьдесят-семьдесят чего? Рублей? — Тысяч, что ли. — А сколько у Вас электричества нагорает? — Она говорит, около восьмидесяти получается. — Восьмидесяти чего? — Тысяч. — А сколько батон хлеба стоит? — Пять тысяч с сегодняшнего дня. — А еще какие цены знаете на хлеб? — Две с половиной. «Свободные цены» это называется. — А молоко сколько стоит? — … Короче, если триста тратится, то не хватит. — А сколько килограмм гвоздей стоит? — Мне бы хватило. — Ну сколько? — Для дела хватило бы. — Ну примерно? — Где-то у меня записано, так я не могу вспомнить. — А топор сколько стоит? — Топор? Я себе сам сделал.

• Если Вы квартиру будете продавать, то за сколько? — Она сейчас дешевая стала. — Ну, за сколько примерно? — Я не знаю. Пятнадцать, двадцать, тридцать лимонов. Это дешево. Я квартиру могу обменять.

• Если Вы в деревню поедете, деревья сажать будете? — Конечно. — Какое Ваше дерево любимое? — Почему я деревню знаю… — Какое дерево Ваше любимое? — Сосна, дуб. — Животных разводили бы? — Да. — Какое Ваше любимое животное? — Корова. — Чем сосна от коровы отличается? — Корова есть корова, она дает пользу, а сосна дает воздух. — Спасибо.

ОБСУЖДЕНИЕ

Врач-докладчик. В психическом статусе больного отмечаются сохранность ориентировки, отсутствие обманов восприятия, обстоятельность мышления, резонерство, рассуждательство, противоречивость суждений, склонность к сверхценным образованиям, избирательная недоступность в отношении отдельных эмоционально значимых переживаний. Снижение памяти, внимания, интеллекта, эмоциональная неустойчивость, слабодушие, снижение волевых побуждений, отсутствие критики, социальная дезадаптация. Таким образом, статус свидетельствует о наличии психоорганического синдрома и дефекта в мыслительной и эмоционально-волевой сфере. Динамика заболевания говорит о наличии раннего органического поражения головного мозга: преждевременные роды, задержка психофизического развития, частые простудные заболевания, слабая школьная успеваемость. Однако в дальнейшем больной адаптировался. По характеру больше был похож на конформного. Окончил 8 классов, ПТУ, приобрел профессию, отслужил в армии, имел семью, даже две. Злоупотреблял алкоголем. В 1994 году перенес тяжелую черепномозговую травму с субдуральной и внутримозговой гематомой слева. Через 9 месяцев появились общесудорожные припадки.

Формально заметные странности в поведении и психические нарушения отмечаются всеми только в последние 10 месяцев. До этого ни мать, ни сотрудники по работе странностей не отмечали. Поэтому можно думать о последствиях органического поражения головного мозга сложного генеза: раннего органического, травматического, сосудистого, интоксикационного, с эписиндромом, выраженным мнестико-интеллектуальным снижением. Об этом свидетельствуют перечисленные данные анамнеза и данные настоящего клинического обследования, где наряду с неврологической симптоматикой, данными ЭЭГ, рентгенографии черепа, заключением офтальмолога выявляются мнестико-интеллектуальное снижение, обстоятельность мышления, противоречивость суждений, эмоционально-волевые нарушения, отсутствие критики. Резонерски-рассуждательский характер речевой продукции может быть отнесен на счет органической патологии. Дифференциальный диагноз с шизофренией сложен. Однако статус изобилует характерными для шизофрении расстройствами, о которых мы неоднократно говорили: это и разноплановость, и амбитендентность, рассуждательство. Можно предположить наличие у больного вялотекущей шизофрении, ближе к параноидной, которая не была замечена ранее, осложненной тяжелой черепно-мозговой травмой с эписиндромом, мнестико-интеллектуальным и эмоционально-волевым дефектами. Думаю, что в любом случае больной нетрудоспособен и нуждается в оформлении группы инвалидности.

Ведущий. Какой синдром преобладает сейчас? Кто перед нами, дефектный шизофреник или дефектный органик? Ведь если посмотреть на результаты психологического исследования, то это должен быть старый, далеко зашедший шизофренический процесс, с грубейшими изменениями мышления, а соответственно, с грубейшими изменениями в поведении.

М. Е. Бурно. Случай, конечно, клинически очень интересный. Зоя Васильевна хорошо рассказала, и патопсихологическое исследование очень подробное, тонкое и помогает клинически размышлять. Мы видим такой богатый травматический анамнез, и эти «органические» диагнозы в прошлом, и «мнестико-интеллектуальное» снижение, и судорожные припадки с потерей сознания. Осенью 1994 года была тяжелая травма, и, как это бывает, не сразу, а через год — полтора случился судорожный припадок. Это обычно бывает позднее, когда формирующийся рубец, набухая, давит на двигательную область. Получается как бы классическая травматическая болезнь по анамнезу. Потом еще один припадок, потом, может быть, проглядели другие припадки… Но в то же время, когда его клинически исследуешь, клинически разговариваешь с ним, так наглядно видно, что серьезной травматической психопатологии не обнаруживается. Для меня тут нет травматических психопатологических личностных расстройств: нет ни истощаемости, которая в тяжелых травматических случаях всегда должна быть (и психолог истощаемости не обнаружил), ни злости, сердитости, раздражительности травматической, органической, хотя уж как мы его тут клинически провоцировали… Покойный мой отец, старый психиатр, говорил, что если травматик не сердится, не раздражается, когда начинаешь сомневаться в тяжести его травмы, в его неработоспособности, в его неспособности работать, если он при этом не злится, не сердится, это не травматик. Да и я сам в своей жизни постоянно это видел. Если травматик не злится, когда начинаешь ему говорить, что надо бы работать, какая тут группа инвалидности, да и вообще серьезна ли травма и имеет ли это значение для жизни, когда он так однотонно-благодушно себя ведет и не сердится и не раздражается, для меня это не травматик. Травматики, конечно, разные бывают, сообразно личностному преморбиду. Травматики застенчивые, астенические, травматики эпилептоидные, авторитарные, взрывчатые, но даже самый дефензивный травматик обижается, когда с ним не как с травматиком говоришь, когда не уважаешь его «травму», его «органику». Нет не только истощаемости и взрывчатости, но и алкогольных изменений личности при серьезном алкогольном анамнезе. В таких случаях возникает клиническое психиатрическое впечатление, что и травма, и алкоголь обрушились на особую почву, на ту самую шизофреническую почву, на то самое шизофреническое тесто, из которого не испечешь ни типичного алкоголика, ни типичного травматика, органика. Не получается. Конечно, припадки судорожные, естественно, травматические. Но и шизофренику можно органически попортить мозг. Но это же не сниженный дефектный органик-травматик, которому можно за травму, за травматическую болезнь дать группу. В таких случаях мне вспоминается такое трагическое событие. Мальчик играл во дворе, ушиб ногу, нога все болела. Пошли к хирургу. Хирург провел исследование и выяснилось, что там завязался саркоматозный процесс кости голени. Мама спорит с хирургом, говорит: «Да нет, он ударился, какая тут опухоль? Какая тут саркома, это травма». А хирургу ясно, что, конечно, он ударился, но клиническая картина не травматическая, клиническая картина онкологическая. Так и здесь. Нас не должен гипнотизировать такой травматический анамнез. Решает все клиническая картина. А что видится в клинической картине? Видится, что он говорит на одной ноте и он благодушен не по-органически, а по-шизофренически. Он разлажен, и вот такая специфическая шизофреническая милота. Милота от разлаженности, от беспомощности, потому что мышление, незащищенное трезвой логикой, разноплановое. Он же то и дело не включается логически в вопрос, он часто говорит не в ту степь, соскальзывает. Начинаешь с ним говорить о деревне — да, он хочет в деревню, для здоровья, но в то же время, «если пошлют». Кто пошлет? Одновременно, одномоментно сосуществуют блейлеровские противоположные, взаимоисключающие суждения, схизис блейлеровский, без борьбы и без понимания своей противоречивости. Спрашиваешь его, что такое любовь, он начинает про войну рассказывать. И так все это разлажено шизофренически. И вот он и столяр, и плотник, и, казалось бы, мог бы заработать, а он сидит дома и ничего не делает. Почему он не работает? Комната маленькая, задыхается он в ней. Много еще можно вспомнить всякой этой разлаженной шизофренической каши. Возникает впечатление, что, по всей видимости, это малопрогредиентный шизофренический процесс, который протекал с давних пор достаточно мягко; об этом говорит линия его жизни, такая извилистая и не всегда понятная. И он непонятно все это объясняет. И обрушилась на него травма, а может быть, и алкогольный дождь еще прежде. И это органическое воздействие, травматическое и алкогольное, в какой-то мере, как это бывает, утяжелило шизофренический процесс, и он дал дефект. За сравнительно короткое время обнаруживается шизофренический дефект, такой выразительный, что с пациентом и говорить трудно. Это, по сути дела, слабоумный больной, заслуживающий группу инвалидности, но не по травматической болезни, а по своей шизофренической разлаженности, по шизофреническому дефекту. Тут не только мышление, тут все вместе. Шизофреническое нарушение воли выразительное, из-за которого он не может работать, имея прекрасные специальности. То есть дефект полный. Это полнее и шире слабоумия, то, что называется дефектом, деградацией шизофренической. Я бы так и сказал про него: это вялотекущий шизофренический процесс, утяжеленный тяжелой травмой головы и, может быть, алкоголизмом. Есть какие-то травматические органические включения, которые дали некоторую окраску шизофреническому процессу. Если бы меня спросили о рекомендации, я, конечно, рекомендовал бы ему II группу инвалидности, потому что он совершенно неработоспособен, но по шизофреническому дефекту. — Если это шизофренический процесс, то когда он начался? — Малопрогредиентный шизофренический процесс выявляется из чудаковатого детства, заболевание протекает мягко, проявляясь только некоторыми чудачествами, конечно, когда преобладают психопатоподобные расстройства. Когда есть неврозоподобные расстройства, пациент жалуется на них, так же как невротик, и просит помощи. Но когда это психопатоподобные мягкие расстройства, когда это паранойяльные расстройства, он себя больным не считает, он только для людей выглядит несколько странным. Болезнь может протекать очень мягко. Он и в армии отслужил и там был, видимо, послушен. И так можно прожить всю жизнь. А вот случится травма, и утяжеляется болезнь в том смысле, что мышление становится вот таким карикатурно-разлаженным.

Д. А. Пуляткин. Я бы не согласился с Марком Евгеньевичем. Что прежде всего обращает на себя внимание? Грубейшие нарушения интеллекта. Если бы дальше задавать ему вопросы типа «чем кошка отличается от кирпича?», «чем корабль отличается от обезьяны?» и т. д., он так же спокойно говорил бы: «Ну как, корабль он и есть корабль, он на море, а обезьяна — она в зоопарке, вот и все различие». Резонерство его представляется достаточно характерным, но не шизофреническим, а тем резонерством, которое встречается у ранних органиков. Это набор ходульных псевдофилософских изречений, которыми столь набита его речь. На каждый вопрос он предпочитает вначале произнести некую расхожую байку, какую-то ходульную мораль, а потом уже переходит к ответу на сам вопрос. И отвечает при этом опять-таки не сразу, а, в силу своей обстоятельности, начинает от Адама. Если бы мы его терпеливо слушали, он бы подошел к сути вопроса. Он вполне понимает, о чем его спрашивают, понимает смысл своего пребывания здесь, хочет оформить инвалидность и т. д. В разговоре о группе инвалидности он обнаруживает выраженные эмоциональные реакции, есть элементы рентной установки. Это ранний органик (по Г. Е. Сухаревой) — органический психопат, который, возможно, всегда был таким инфантильным резонером. К этому присоединился алкоголизм и травма, которая сразу понизила его интеллект, и его резонерство как бы раскололось на куски. Оно уже не составляет никакой, даже примитивной, концепции, поэтому он так противоречив. Но он противоречив не более, чем расстроено его мышление. Я его спросил: «Чем сосна отличается от коровы?» — «Корова — она пользу дает, а сосна — она что? — воздух облагораживает». Это как один дебил истолковывал пословицу «Дорога ложка к обеду». Он сказал: «Ложка — она и есть ложка. Когда к обеду, так она нужная, а если не нужно, так зачем она нужна?». Вот и у него такими псевдо-мудрствованиями наполнена вся речь. Здесь нет ничего характерного для шизофрении. — Вопрос из зала. Так он закрыт, недоступен. — Если называть это недоступностью, то так можно сказать про каждого слабоумного больного: он, дескать, слабоумен с виду, а в голове у него высшая математика. Мы должны опираться на то, что мы видели. Про шторы он объяснил: воздух загазован, и он закрывает шторы. И больше ничего.

Т. Л. Готлиб. У меня такое соображение. Он ведь изменился не после травмы, травма у него была в 1994 году, а он изменился 10 месяцев назад. А что в это время случилось? Он лишился работы. Он даже сказал: «Может, они мне специально записали припадок, чтобы меня уволить и взять своего человека». Так что это изменение может быть связано с социальной ситуацией. Он вынужден сидеть дома, и у него разрушился распорядок жизни. Те поведенческие реакции, которые у него возникли в последние 10 месяцев, можно связать с изменением характера жизни.

Ведущий. Давайте вернемся к статусу. Как можно его охарактеризовать? В основе это психоорганический синдром. Какие его варианты? Эйфорический, апатический, эксплозивный, астенический? Скорее апатический вариант, эксплозивным его не назовешь. Больной на протяжении месяца в отделении тихий, не вступает ни в какие конфликты, аккуратный, практически ни с кем не общается, пассивен, ничем не занят, формально интересуется тем, когда его выпишут. Эксплозивности нет, эпитимных расстройств нет, паранойяльных расстройств нет. Он и здесь такой же. Марк Евгеньевич правильно отметил, что мы специально немного провоцировали у него агрессию, пытаясь вызвать соответствующую реакцию. Он вел себя скорее как ученик, плохо выучивший урок, и был страшно рад, когда вспомнил, что шпон бывает из ясеня. Что еще? Расстройства памяти — грубейшие. Они четко делятся на две эпохи: эпоха до травмы и эпоха после травмы. Он прекрасно помнит, где он родился, как называется речка, куда она впадает, какие названия в Сокольниках. Он говорит об этом периоде очень четко, без расплывчатых построений, конкретно. Он помнит, кто такие были Брежнев, Хрущев, называет их в правильной последовательности. Как только он доходит до сегодняшнего времени, выясняется, что тут он ничего не помнит. Он с большим трудом вспоминает, кто наш президент, не может назвать премьер-министра и дальше идет сплошной хаос из пассивно усвоенных им сведений, которые он каждый день слышит по телевидению и радио. Его рассуждения о добре и зле опять-таки в русле тех фраз, которые идут постоянно с экранов и слышатся по радио: было хорошо, стабильно, а теперь стало плохо. В чем его социальная беспомощность? Грубой беспомощности нет: все-таки он опрятен, следит за собой, приблизительно представляет себе, какие существуют цены на продукты. Теперь в отношении процессуальных изменений в статусе больного. Что мы можем отметить из клиники шизофрении? Вычурности у больного нет. Бредовых расстройств больной не высказывает. То, что обнаруживалось в патопсихологическом исследовании и называлось склонностью к паранойяльности, в клинической картине не выявляется. Он не твердил с упорством, что ему нужна инвалидность, а ее не дают, кто-то противится этому и т. д. Все мои попытки выявить оппозиционное отношение к нему (например, на работе его преследуют, выживают, чинят препятствия) ничего не дали. Он не назвал ни одного человека, который бы к нему плохо относился. Таким образом, даже паранойяльных идей отношения, не говоря уж о бредовых паранойяльных идеях, он здесь не проявил. Есть ли у него кататонические расстройства? Если мы имеем дело с давним шизофреническим процессом, то кататонические стигмы, как правило, обнаруживаются. Они проявляются в неадекватности, парадоксальности, в изменениях моторики, в ее вычурности, манерности. В данном случае мы этого не видим. Если это проявлялось в отделении, то в истории болезни было бы зафиксировано, что он, например, мало двигается, склонен к застывшему, неподвижному стоянию и т. п. Я придаю большое значение первой минуте общения с больным, когда он начинает ориентироваться в ситуации. Как только он привыкнет, через несколько минут вы уже не увидите многого из того, что может проявиться, пока он идет от двери до кресла. Здесь и растерянность (аффект недоумения), и подозрительность, и бредовая трактовка окружающего… Когда больной сел и начал со мной разговаривать, у него слегка подрагивали руки, и он быстро-быстро теребил пальцами. То есть для него эта ситуация была достаточно эмоционально значимой. Ни я, ни доктора обманов восприятия не отмечали. Что же в статусе может расцениваться как шизофреническая симптоматика? Это расстройства мышления и больше ничего. Грубые нарушения мышления. Конечно, такие больные попадаются редко, и они иногда ставят в тупик. Грубейшее резонерство, проявляющееся в клинической картине и при патопсихологическом эксперименте, заставляет думать, что это процессуальные расстройства мышления. Но что же тогда называть слабоумием? Если у слабоумного человека есть некие претензии, он хочет высказать что-то существенное и не может? Как это проявится? У меня сложилось впечатление, что его грубейшее резонерство не вяжется с тем, что мы видим в остальной клинической картине. По поводу течения заболевания. Много говорилось о его ранней минимальной мозговой дисфункции (синдроме, который выделяют в детской психиатрии, а мы называем «ранней церебрально-органической недостаточностью»). Наверное, она была. Некоторая задержка развития. Еще надо учесть эксплозивного отца-алкоголика, побои, жизнь в нищете. Но потом он поступил в школу, нормально учился, ничем особенно не отличался по формальным признакам, занимался стенгазетой. Правда, потом заболел туберкулезом, который часто дает элементы психоорганического синдрома. Но затем это все так скомпенсировалось, что он был призван в армию и прекрасно служил в войсках МВД. Освоил профессию шофера и служил настолько успешно, что ему предложили остаться на сверхсрочную службу. Закончил ПТУ по специальности краснодеревщика и работал краснодеревщиком, что все-таки требует образования. Женился в 28 лет. Правда, выбрал себе не самую лучшую жену, это верно. Продолжал подолгу работать на одном месте, никто его не выгонял. Стал много пить, сформировался алкоголизм. Потом вторично женился по любви, очень дорожил своей женой, очень переживал по поводу ее кончины, воспитывал ее ребенка. Где формальные признаки латентного шизофренического процесса? Где вычурность, неадекватность, эмоциональная холодность? Должно же это как-то проявиться в его жизни. Если это латентная шизофрения, то когда она началась? Она может начаться очень рано, но и проявиться рано. Если она началась позже, в препубертатном или пубертатном возрасте, тогда должно было измениться поведение. Ничего этого не обнаруживалось. Он был только несколько замкнутым, но не аутичным. С моей точки зрения, фактов, подтверждающих многолетний вялотекущий шизофренический процесс, не существует. Теперь травма. Бывают последствия травмы, совершенно неадекватные ее тяжести. Бывают отдаленные результаты, например, у легко контуженных на войне людей, когда через много лет возникают тяжелые психоорганические расстройства. Такие исследования были проведены в ЦИЭТИНе под руководством профессора Дмитрия Евгеньевича Мелихова. Эти исследования очень помогли многим фронтовикам, потому что им на этом основании спустя много лет давали фронтовую инвалидность. В данном случае травма была очень тяжелая: ушиб мозга, субдуральная, внутримозговая гематомы, трепанация. Отдаленные последствия, типичные для тяжелой травмы, — эписиндром, слабоумие. После этого социальное снижение. Роль алкоголизма в формировании психоорганического синдрома в данном случае сомнительна: в клинической картине отсутствуют типичные для него изменения личности, а грубые мнестические нарушения потребовали бы гораздо большей хронической интоксикации. Таким образом, данный случай можно диагностировать как грубый психоорганический синдром со снижением памяти и интеллекта в результате травматической энцефалопатии. Особый интерес вызывают расстройства мышления, в которых шизофреноподобные изменения сочетаются с органическими. Такие можно иногда встретить в клинической картине при сочетании завышенного уровня притязаний, сниженного интеллекта и педагогической запущенности. В социальном плане больной декомпенсирован, нетрудоспособен и нуждается в группе инвалидности.

4. «Органика» или пфропфшизофрения?

Семинар ведет А. Ю. Магалиф

Врач-докладчик М. А. Фарамазов

Вашему вниманию представляется больной Т., 1956 года рождения. Больной поступил в клинику 13.12.1997 г., два месяца тому назад.

Анамнез. Больной — второй ребенок в семье, сестра на 10 лет старше. Психически больных в роду не было. Роды неосложненные, в срок. Отец — пастух, недавно перенес инсульт, человек с очень сложным, тяжелым характером, угрюмый, необщительный, раздражительный, мало уделял внимания семье, любил говорить сам с собой, не обращая внимания на присутствие посторонних людей. Мать — уборщица, простая добрая женщина. Проживают в селе. Больной всегда был привязан к матери, до сих пор часто приезжает помогать, выполняет в деревне практически всю физическую работу.

В возрасте 5 лет перенес ветряную оспу, а в 6-летнем возрасте — эпидемический паротит, были частые простуды. Рос очень послушным, тихим ребенком, посещал детский сад. В школу пошел с 7 лет. В 8-летнем возрасте перенес двусторонний средний отит в тяжелой форме, после чего резко снизился слух. Больной до сих пор пользуется слуховым аппаратом. Окончил 8 классов. Во 2-м классе остался на второй год, поскольку после заболевания запустил учебу, учился с большим трудом — мешала глухота. От сверстников особенно не отличался, был таким же, как все, увлекался футболом и хоккеем. Когда пользуется слуховым аппаратом, слышит довольно хорошо, но аппарат ему мешает, болит голова, старается обходиться без него. После школы учился в ПТУ в Можайске. Проучился 1 год, получил специальность слесаря механосборочных работ. Работал 3 года на медико-инструментальном заводе в Москве и жил в это время в общежитии. Затем 1,5 года работал на заводе «Полиграф» грузчиком. Пошел туда потому, что там больше платили. От армии был освобожден в связи с глухотой. После работы грузчиком еще 4 года работал слесарем-сборщиком на заводе «МЭМ», а затем на заводе «Электропром». В 1981 г. женился, жена старше его на 5 лет, имеет ребенка от первого брака. Брак был «организован» знакомыми. Сыну 7 лет, дочери 13 лет. Дети здоровы. С 1993 г. по настоянию жены перешел работать грузчиком в фирму «Транс-карго», где работает двоюродный брат жены. В 1990 г. была операция по поводу прободной язвы желудка. С 1993 г. стал хорошо зарабатывать, появились свободные деньги и начал злоупотреблять алкоголем с друзьями. Однако после того, как жена жестко заявила о том, что, если он будет продолжать пьянствовать, она его оставит, прекратил и уже больше 2 лет практически не пьет. В опьянении всегда смазанная, быстрая речь, в трезвом состоянии речь нормальная. Дома очень спокойный, полностью подчиняемый, «настоящий телок». Увлечений никаких нет. Если не занят физической работой, не знает куда себя деть. Никогда не читал ни книг, ни газет. Всегда отдавал жене получку до последней копейки. На работе не задерживался, всегда приходил вовремя. Изменения в поведении больного жена стала замечать в течение последнего года. Стал выписывать «СПИД-инфо». Когда в последние полгода жена забыла выписать его, больной впервые в жизни устроил настоящий скандал. Стал проявлять повышенный интерес к вопросам пола, к сексуальной сфере жизни, задавал вопросы о своей внешности, как он, с точки зрения женщины, как мужчина, каковы его сексуальные возможности. До жены у него не было женщин. Сексуально был активен, но в рамках нормы. Часто спрашивал: «А какая у меня фигура? А вот размеры моего полового органа, с точки зрения женщины, нормальные?». Жена отшучивалась, не придавала этому серьезного значения. Доставал в бригаде знакомых грузчиков кассеты с порнографическими фильмами и смотрел, сначала тайком, а потом уже не стесняясь ее присутствия. Сестре говорил, что хочет завести себе любовницу. В конце ноября заявил жене, что у него есть любовница, с которой он познакомился в магазине. Якобы эта девушка армянка, проживающая в Москве без прописки, ее зовут Лима, ее отец владеет магазином, назвал его адрес. Довольно подробно описывал жене отношения с этой женщиной, а 20 декабря заявил, что у них родился ребенок. Сказал, что он женился на этой женщине, венчался с ней в церкви, прописал ее в их квартире и что он должен пойти в роддом и забрать ребенка. Говорил, что даже ходил в женскую консультацию, когда эта женщина была беременна. На вопрос, когда же он все это успел, ответил, что она уже была беременна. Сначала сказал, что ребенок его, потом — что ребенок зачат в пробирке. Затем стал говорить, что ребенка она «нагуляла», но все равно ребенок записан на его имя и больной дал ему свою фамилию. Жена сначала всему поверила, но в отделении милиции узнала, что прописка — выдумка. В роддоме выяснилось, что женщины, подходящей под его описание, не было. Жена выяснила у больного, где находится магазин, пошла туда. Оказалось, армянин действительно существует, они у него когда-то разгружали товары, но дочерей у него никаких нет. Потом жена пошла в храм, проверяли все записи, нет такого армянского имени Лима. Больной продолжал ходить на работу, не задерживался, вовремя возвращался. Жена через своего двоюродного брата контролировала его (не отлучается ли он), фиксировала время его ухода с работы. Получалось, что он нигде не задерживается, никого не посещает. Дома вел себя нормально, спокойным голосом говорил, что у него есть любовница, что он с ней живет. Никакой реакции на упреки не было. Спал нормально. 28 декабря на работе намечалась встреча Нового года, пошел на эту вечеринку. По сведениям, полученным от брата жены, вел себя, как все, вместе со всеми выпивал. Вернулся пьяным и лег спать. Наутро заявил, что все это время находился у своей любовницы, где занимался групповым сексом с ней, ее сестрой и ее престарелой матерью. Подробно описывал все интимные подробности. Заявил, что, когда все это закончилось, ему подмешали в бутылку с вином какой-то порошок, который он выпил, и ему стало плохо. У него закружилась голова, и ему в лицо якобы прыснули из баллончика слезоточивый газ, «чтобы он навечно остался у них дома и всегда их сексуально обслуживал». Жена вспомнила, что вся эта сцена была в порнофильме, который он смотрел последним. После этого жена настояла, чтобы он обратился к врачу. Они вместе пошли сначала в поликлинику к невропатологу, потом в ПНД № 19 по месту жительства, и оттуда в плановом порядке больной был госпитализирован к нам.