Клинические разборы в психиатрической практике

6. Болезнь Альцгеймера в сочетании с нейросифилисом

Семинар ведет проф. А. Г. Гофман

Врач-докладчик М. Ю. Чеботников

Уважаемые коллеги, вашему вниманию представляется больной П., 1945 года рождения, находящийся на лечении в больнице им. В. А. Гиляровского с 24.01.2003 г. по настоящее время.

Анамнез. Наследственность психическими заболеваниями не отягощена. Родился в Литве в семье сельских жителей. Мать умерла от сердечно-сосудистой болезни в старческом возрасте. Отец умер от рака желудка. Пациент — пятый ребенок в семье. Особенности раннего развития установить не удалось. Со слов сестры, рос активным, болел редко. Развивался правильно, от сверстников не отставал. В школу пошел с 6 лет, учился хорошо. Предпочтение отдавал гуманитарным предметам. Хорошо рисовал. Закончил 10 классов и поступил в художественное училище. Проучившись 1 год, оставил учебу. Причину установить не удалось. В дальнейшем год работал жестянщиком. В 1966 г. был призван в армию. Служил писарем-каптенариусом в системе МВД в Сибири. Во время службы были сексуальные отношения с сослуживцами. Демобилизовался в 1968 г. на общих основаниях. В начале 1970-х годов переехал в Москву и поступил в геологическое училище, в дальнейшем не раз бывал в экспедициях. В экспедициях работал грузчиком, проходчиком. С 1979 г. работал дворником, многократно меняя места работы из-за зарплаты. В законном браке никогда не состоял, но, живя в Сибири, якобы поддерживал отношения с женщиной, которая родила от него 2 детей. Кратковременно встречался и с другой женщиной. Является гомосексуалистом. Поддерживает сексуальные отношения с мужчиной, который опекает его до сих пор. По характеру был всегда спокойный, добрый, отзывчивый. В течение всей жизни алкоголем не злоупотреблял, не курит. Проживает один в коммунальной квартире. Отношения с соседями, со слов сестры, непростые: двое соседей претендуют на его комнату, всячески притесняют. Пациент родственников в Москве не имеет, сестры проживают в Литве. В 1999 г. перенес черепно-мозговую травму. Со слов любовника, в 1996 г. ударился затылком во время купания. Сознание не терял, к врачам не обращался, тошноты, рвоты и отдаленных последствий в виде головных болей не отмечалось. Рассказывал об этом сестре в 2002 г., когда ездил в Каунас навестить родных. Уже тогда сетовал на ухудшение памяти. Часто по нескольку раз пересчитывал деньги, искал свои вещи, был забывчив. Однако много самостоятельно ездил по родным в Каунасе и пригороде. Память продолжала прогрессивно снижаться. Перестал за собой следить, терял навыки. Почти ничего не ел. Купив продукты в магазине, мог их выбросить, так как считал, что они больше не нужны. Через некоторое время вспоминал об этом и огорчался. Перестал пользоваться привычными предметами. В течение 2–3 лет стал забывать русский язык, постепенно стал использовать в беседе литовские слова. В это же время стал нелеп в высказываниях: говорил, что соседи его подслушивают, хотят отобрать комнату, заявлял, что за стеной играет музыка, обвинял их в воровстве вещей и денег. Непосредственно перед госпитализацией заявлял, что соседи действуют на него каким-то аппаратом, предлагал любовнику ворваться к соседям и застать их за этим занятием. Заявлял, что под диваном находятся какие-то провода. Самостоятельно обратился к психотерапевту с жалобами на нарушение памяти. В дальнейшем обратился в ПНД с просьбой о госпитализации и обследовании.

В приемное отделение пришел в сопровождении сестры и любовника с путевкой из ПНД. Был ориентирован не в полном объеме: не мог назвать текущую дату, с трудом называл свой возраст. Говорил медленно. Острой психической симптоматики не было. В отделении симптоматика «мерцала»: отмечалось ясное сознание, был правильно ориентирован во всех сферах, контакту доступен. Но на вопросы отвечал не всегда по существу. С трудом подбирал слова, чтобы описать свое состояние. Запамятовал некоторые даты из своей жизни. Жаловался на нарушения памяти, искал помощи. Психотические расстройства не выявлялись. На 3-й день лечения состояние резко ухудшилось: говорил на литовском языке, лицо стало маскообразное, пастозное, снизился слух, не всегда понимал вопросы, часто повторял отдельные слова и фразы. Настроение было снижено, жаловался на головные боли, утомляемость, снижение внимания, памяти. Стал дезориентирован в месте и времени. На 3-й день из лаборатории сообщили, что анализ на RW положительный (++++). 01.02.03 г. был суетлив, куда-то собирался, дезориентирован в месте и времени. Лечение было изменено: сонапакс, коаксил, пирацетам, пикамилон, феназепам были отменены и назначен аминазин 25 мг в/м утром и вечером. 03.02.03 был осмотрен сифилидологом. Было начато лечение бензилпенициллином по 10 млн. ЕД на 400 мл физиологического раствора в/в капельно в течение 2 ч с интервалом 12 часов 2 раза в сутки в течение 14 дней. Курсовая доза 280 млн. ЕД. В целях предупреждения реакции обострения в первые 3 дня в/м вводили преднизолон по 120 мг 1 раз в день за 1 час до капельницы. Наружных проявлений сифилиса не было, мог находиться в общем отделении. Оставались нарушения памяти, интеллекта и ориентировки. Ночами спал плохо, просыпался в 4 утра, заходил в чужие палаты, ложился на чужие постели, питался с помощью мед. персонала. Во время свидания с сестрой и другом не сразу узнавал их. Был переведен в геронтологическое отделение 07.02.03 г. Во время осмотра в отделении жалоб не предъявлял, был бестолков, с трудом осмысливал простые вопросы. В собственной личности был ориентирован. Память грубо нарушена. Не знал текущих дат. Свой адрес и возраст называл с ошибками. Высказывания малопонятны, русские слова произносил вперемешку со словами на литовском языке. Больной тугоухий, лучше слышит левым ухом. Пишет, разделяя буквы в слове, строки неровные, счет нарушен. Читал с ошибками. Настроение снижено. Слезлив, эпизодически плачет. Астенизирован. Движения неловкие, растерян. Без посторонней помощи одеться не мог. Согласился с тем, что у него плохая память. Походка неустойчива. На лице отмечался цианотический румянец. Принимал энербол, глицин, труксал 50 мг, циннаризин 25 мг 3 раза, пенициллин 2 млн. ЕД, 5 раз в/м N10, супрастин, тавегил по 1 табл. 3 раза в день, нистатин 500 ЕД 3 раза в день.

На следующий день состояние изменилось: стал негативистичен, агрессивен, сопротивлялся осмотру, инструкции не выполнял. Лечение получал с уговорами и принуждениями. Однократно получил галоперидол 5 мг на ночь в/м. 09.02.03 г. был осмотрен дежурным врачом в связи с агрессивным поведением, попыткой выйти в окно, так как его «там ждала машина». Был переведен в острое отделение 10.02.03 г. Стал растерян, бестолков, речь трудноразборчивая, вперемешку с непонятными словами (предположительно литовскими). Память грубо нарушена. Назначено дополнительное лечение: труксал 25–25–100 мг, паглюферал по 1 табл. 3 раза в день, продолжалась пенициллинотерапия — в сутки больной получал 30 млн. ЕД.

На 7-й день терапии с утра контакту недоступен, на болевые раздражители реагирует крайне вяло. Был вновь осмотрен сифилидологом и невропатологом «скорой помощи» 18.02.03 г. Заключение невропатолога: «С учетом анамнеза, клинической картины, результатов КТ, ЭЭГ, отсутствия сосудистого анамнеза, результатов RW, РИФ у больного имеется нейросифилис, цереброваскулярная форма с умеренным левосторонним пирамидным синдромом, сопор». На следующий день на фоне дезинтоксикационной сосудистой терапии состояние больного улучшилось. Вернулся в прежнее состояние.

В процессе лечения отмечается незначительное улучшение состояния, память и интеллект улучшились: сообщает о себе крайне отрывочные сведения, временами благодушен, эпизодически слезлив, переживает собственную несостоятельность. Состояние «мерцает». Ночью спит достаточно. Пребыванием не тяготится. Время проводит бесцельно.

Соматический статус. Невысокого роста, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы лица незначительно гиперемированы, с сосудистым рисунком. Ногтевые пластины левой руки, ног поражены грибком. На ногах шелушение кожи. На голенях — варикоз. Зев спокоен. Язык влажный, розовый. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, приглушенные. Живот мягкий, безболезненный.

Рентгеноскопия грудной клетки от 17.02.03 г.: вариант нормы с возрастными изменениями. Аорта уплотнена, тень средостения расширена за счет левого желудочка.

ЛОР от 08.05.03 г.: нейросенсорная тугоухость.

Хирург: хирургических заболеваний нет.

УЗИ: признаки хронического панкреатита, желчекаменной болезни.

Терапевт: атеросклероз аорты, постинфарктный кардиосклероз, желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, хронический панкреатит.

Анализы крови, мочи: в норме.

Анализ на RW: положительный — ++++ (четыре креста).

Анализы на ВИЧ, BL: отрицательные.

Биохимический анализ крови на С-реактивный белок: отрицательный.

Анализ цереброспинальной жидкости от 03.02.03 г.: белок — 0,165 (норма — 0,22), цитоз 4/3, прозрачность полная. Сахар — 5,4 ммоль/л.

Повторный анализ цереброспинальной жидкости от 19.02.03 г.: бесцветная, прозрачность полная, белок — 0,99, сахар — 6 ммоль/л.

Неврологический статус. Инструкции выполняет не всегда, зрачки равновелики, содружественно реагируют на свет. Синдром Аргайла Робертсона отрицательный. Реакция аккомодации и конвергенции ослаблена. Походка неуверенная, шаткая. В позе Ромберга неустойчив. Очаговой и менингеальной симптоматики не выявлено.

КТ головного мозга от 13.02.03 г.: очаговых образований в веществе мозга не обнаружено, боковые желудочки расширены, симметричны, ВИИ — 22 %. Срединные структуры не смещены. Конвестициальные образцы широкие. Заключение: атрофия, обширная внутренняя гидроцефалия.

M-Эхо: индексы боковых желудочков мозга: правого — 2,75, левого — 2,75, размах пульсации эхо-сигнала 5–10 %, смещения М-эхо нет, расширение всех желудочков мозга умеренное. Внутричерепная гипертензия умеренная.

ЭЭГот 06.02.03 г.: выраженные изменения в виде дизритмии, брадиритмии, наличие очага медленных дельта-волн в левом полушарии с признаками ирритации подкорковых диэнцефальных структур мозга.

Повторная ЭЭГ от 12.05.03 г.: по сравнению с ЭЭГ от 06.02.03 г. отмечается снижение амплитуды биопотенциалов, замедление электрической активности с 9 до 7–8 Гц, сглаживание межполушарной асимметрии за счет замедления электрической активности в обоих полушариях.

Психический статус. К сегодняшнему дню больной почти полностью беспомощен. Не имеет представления о своем местопребывании. Правильно назвал только страну: «Российская Федерация». Полагает, что находится на кухне и беседует с тем, кто «готовит кушать». Верно назвал свое имя, отчество и фамилию. Не в состоянии назвать свой возраст, год, день рождения, свой адрес. Во времени не ориентируется. Жалуется на плохую память. Говорит: «Памяти нет совсем». Пытается объяснить, что он на улице может заблудиться. Вял, пассивен, аспонтанен. Интереса к окружающей обстановке не проявляет, пребыванием в стационаре не тяготится. Внимание неустойчивое, отвлекаем. Во время беседы бесцельно перебирает предметы на столе. Узнает привычные предметы с трудом, не может объяснить, для чего они предназначены. Названия предметов воспроизводит со значительным затруднением. Себя в зеркале узнает, рассматривает, ощупывает свое лицо. Затруднено понимание чужой речи. Простые инструкции выполняет. Спонтанно почти не говорит. Речевая продукция незначительная, фрагментарная, бедная. Словообразование нарушено, некоторые слова произносит невнятно, имеются элементы дизартрии. Искажает некоторые слова. Значительно затруднен подбор слов. Не может дать о себе последовательных сведений. Легко истощается. Не справляется с простыми арифметическими задачами в пределах десяти (2+2 = 44; 5+3 =?).