Клинические разборы в психиатрической практике

ОБСУЖДЕНИЕ

В. Ф. Мусиенко. В данном случае мы имеем галлюцинации общего чувства у больного-органика, больше ничего. И сама окраска этих галлюцинаций — органическая.

Ведущий. Знаете, почему пациент попросил нас выйти? Он рассказал, что в момент заболевания гриппом и до сих пор у него возникают суицидальные мысли. Они еще не очень оформлены, но они присутствуют, он их боится. А поскольку он имеет контакт с оружием, то, когда он берет его в руки, испытывает особое удовольствие. Нам не удалось выяснить, какое удовольствие; военный человек, который полжизни стрелял, убивал, испытывает удовольствие оттого, что он держит оружие в руках, или потому, что это такое сладкое чувство: может выстрелить в себя, но боится.

М. Е. Бурно. Прежде всего пациент вызывает сочувствие, серьезное сочувствие и уважение к нему, поскольку искалечен жизнью. Вот мы не искалечены, а он — искалечен, и Афганистаном, и Балканами. И понятно болезненное расстройство, которое сейчас перед нами. Эта болезнь причинена травмировавшей его службой — жизнью. Конечно, он органически ригиден, обстоятелен, органически обижается, когда диагностически ставишь под сомнение контузию как причину его расстройства. Это типично для травматиков. И в то же время как тяжелый органик он беспомощен, особенно там — за дверью: чуть не плачет, когда рассказывает, как он во сне оружие чистит и как не хочется и хочется ему это делать. И сам не разберется, опасен он для себя или нет. Он, как ребенок, беспомощен, жалуется и просит профессоров спасти его. Диагностически это психоорганический синдром действительно сложного генеза. Травма головы здесь перемешана с алкоголизмом. И особая личностная почва прорисовывает по-своему все это психоорганическое расстройство. Я думаю, что это не чисто эпилептоидная конституциональная психопатия или акцентуация, а органическая психопатия в понимании Сухаревой. Тяга к дракам, пьянству, 6 раз женат, но и по-своему дефензивен, благороден. Органическая психопатия, которая теперь еще нарушилась болезнью, алкоголизмом и вылилась вот в такую сложную энцефалопатию. Он ведь склонен к грубоватому резонерству, похож на классических, из художественной литературы, алкоголиков: Тетерев из «Мещан» Горького, Сатин из «На дне». И беспомощный, и в то же время несколько горделивый алкоголик-резонер. Замечательный русский психиатр Сергей Алексеевич Суханов в своей книге «Патологические характеры» в 1912 году выделял вот такой тип алкоголика-резонера. Эти алкоголики-резонеры, в сущности, и есть органические психопаты, акцентуанты с выступающими на первый план в мозаике характерологических радикалов истерическим и эпилептоидным радикалами. Это его ощущение как бы гладкого тяжелого металлического шара, который в как бы пустом черепе при наклоне головы вперед катится и ударяет в череп изнутри, есть, по-моему, тоже довольно типичное органическое расстройство. Это то, что называется органическая сенестопатия, в отличие от истинной эндогенно-процессуальной сенестопатии. Органическая сенестопатия нередко отличается такими особенно четкими, грубовато-зловещими формами, это необычное ощущение, переживание, но довольно четкое, слишком грубовато-четкое в отличие от эндогенно-процессуальной сенестопатии, в которой еще больше «как бы», которую еще труднее выразить. Вот этот как бы металлический шар, который как бы катается внутри пустой головы, этой костяной коробки. Это не по-шизофренически. И другие его расстройства органичны тем, что тоже достаточно стереотипны сообразно топике органического мозгового расстройства, в отличие от шизофренических расстройств ощущения. Понятно, что на этой органической почве среди усталости, головных болей, психосенсорных расстройств легко могут возникать более или менее сложные сверхценные, навязчивые образования. Теперь самое главное. Все-таки здесь, по-моему, не отделаешься диагнозом «органическое поражение мозга сложного генеза». Поскольку на этой органической почве возникло то психогенное расстройство, которое раньше называли, например «протрагированные депрессивные реакции». Теперь это во всем мире называется «хроническое посттравматическое стрессовое расстройство». Это еще со времен вьетнамской войны американцы стали называть. В чем это расстройство выражается? Мало того, что он такой страдающий органик, его органическая душа постоянно наполнена переживаниями и днем и ночью. И ночью эти неотвязные сновидения, он не хотел об этом говорить, потому что ему больно это вспоминать, но все-таки немного сказал. Рассказал, что пишет во сне «похоронки», все время об этом думает, все время это у него в душе, все время это напрягает его душу и днем — страхами, навязчивыми воспоминаниями, чувством беспомощности. Афган и Балканы — у него крест на груди, и он думает-переживает о том, как много людей он убил. Это не похоже на просто театр, на какое-то кривляние. Думаю, что могу здесь надеяться на свой клинический опыт. Это переживание в основе своей искреннее. Пусть он где-то что-то истерически преувеличивает, где-то что-то приукрашивает, и все-таки, при всем этом органически преморбидно-личностно обусловленном, для меня это — человек, страдающий и вызывающий сочувствие и желание помочь ему. Это те пациенты, с которыми необходимо и психотерапевтически «возиться», потому что они пострадали от нашей жуткой жизни, и мы в какой-то мере в ответе за них. Говоря о диагнозе, я бы так и сказал, что это органическое поражение мозга (или энцефалопатия) сложного генеза — травматически-алкогольного. И, вместе с тем, обязательно отметил бы на этой почве вот это хроническое посттравматическое стрессовое расстройство, которое вошло сегодня в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра. Посттравматическое стрессовое расстройство, которое выражается в том, что он постоянно страдает от перенесенных войн и, прежде всего, от того, что убивал. — Марк Евгеньевич, а как Вы думаете, как давно началось это посттравматическое стрессовое расстройство? — Думаю, что это у него уже давно, но он глушил переживания алкоголем, как это и бывает в таких случаях. Он ведь только полтора года не пьет. — Марк Евгеньевич, он ведь говорил, что готов убить ребенка, если бы это угрожало его жизни. — Он и сегодня об этом говорил, но это было в Афганистане. — Нет. Все эти годы. Он совершенно не раскаивался. Только во время гриппа почувствовал себя беспомощным, почувствовал вину, когда он был ослаблен, пошел к священнику каяться во всех своих убийствах. Это только месяц. — Для меня это не принципиально. Посттравматическое стрессовое расстройство и есть — посттравматическое. Оно может проявиться и отставленно — через 6 месяцев после всех этих травмирующих событий, — его может спровоцировать какое-то соматическое, органическое ослабление. — А если это истерическая реакция, например? — Это не похоже на просто истерическую реакцию. Здесь дело не только в моем человеческом сочувствии, но и в моем клиническом опыте, в котором заключено это сочувствие. Это не истерическая реакция. Если бы это была просто истерическая реакция, мне бы не было его так серьезно жалко. Для меня это клинически очень важно. Это не принципиально — когда у него началось посттравматическое расстройство. Существо его в том, что человек мучается, живет травмировавшими его военными событиями, считает себя преступником. Эта травма — хроническая военная травма — и привела его в состояние стресса. Это так и называется — посттравматическое стрессовое расстройство. Он сейчас находится в стрессовом состоянии. Сколько мы видим обыкновенных травматиков, алкоголиков, и нередко это перемешано. И что, они страдают? Они не страдают, а он страдает страданием определенного, военного содержания. Теперь, как ему помочь? Он сам тянется к психотерапевтам. Он сказал нам с Александром Юрьевичем за дверью, когда я его спросил, что ему хоть немного помогает: «Помогает любовь к любимой женщине», — он сейчас готов ради нее на все. Вы скажете опять, что это поза, я этого так не чувствую. И эта машина цветов, по-моему, не просто поза, а такое немного органически аляповатое, горделивое, но страдание, страдание, на которое способны вот эти сатины. Сатин это же не истерик просто. Горьковский пьяница Сатин — это живой, реальный, по-своему благородный тип русского человека. Да, он обидчивый, взрывчатый, еще в 17 лет спустил с лестницы отчима, но за дело. Я бы исходя из всего этого и строил психотерапевтическую помощь. Помог бы ему жить в этой жизни так, чтобы уменьшить, ослабить посттравматическое стрессовое страдание. Может быть, посоветовал бы ему описывать творчески свои переживания, хотя это и может быть больно поначалу. Познакомил бы с подобными страданиями у Хемингуэя и с тем, как Хемингуэй лечился творчеством. Может быть, как-то помочь снова сблизиться с любимой женщиной. И, конечно, биологическое лечение. — Марк Евгеньевич, Вы обратили внимание на то, что больной в один ряд ставит страх, что может застрелиться, и страдания, что он останется один? — Да, он алкогольно-травматически, органически сниженный, это нельзя отрицать… Несчастливцев Островского, кстати, тоже алкогольно снижен, но и по-своему благороден.

А. А. Глухарева. Говорят о резонерстве, а в чем резонерство? По-моему, он крайне примитивен и старается патетически расписать свою жизнь, заинтересовать слушателей. Он шел воевать, ничего другого не умел делать. Он сам шел по контракту, за деньги. Сейчас он одинок, живет в коммуналке, я не уверена, что у него есть любимая женщина, он это придумал, чтобы как-то приукрасить себя. Через полчаса он совершенно другой, играет с органиками в домино. Мне кажется, что на первом плане здесь примитивные истероидные черты характера. В преморбиде это все-таки личность примитивная, эмоционально неустойчивая, истероидная. Я согласна, что есть «органика»: травма, длительная алкогольная интоксикация, нейроинфекция. И начало заболевания все-таки связано с нейроинфекцией. А дальше вступила в силу декомпенсация его личностных особенностей. Мне кажется, что здесь на первом плане органическая психопатия. Пациент, конечно, вызывает сочувствие. Он истероидно мобилен и в зависимости от ситуации демонстрирует разные состояния. — А резонерство? — Где резонерство? Это он эпилептоидно, обстоятельно, красочно описывает то, что было. — Но это и есть резонерство. Резонерство — это и есть пустопорожнее рассуждательство. — Он не рассуждает. Он конкретно, обстоятельно описывает какие-то свои жизненные ситуации. Тут просто выраженный эпилептоид.

Ведущий. Настоящая демонстрация из числа так называемых «разборов по статусу», что нередко встречается на наших семинарах. Мы уже говорили, что это, с одной стороны, затрудняет диагностику, с другой же — приучает нас опираться на феноменологический принцип, оценивать психопатологию по первому впечатлению и таким образом развивает клиническое мышление. Больной находится в стационаре неполных 3 суток, поэтому недообследован, а анамнез весьма скуден. Итак, никто не говорит о дифференциальном диагнозе, потому что, вроде как, и дифференцировать не с чем. В то же время по части квалификации состояния возникают дискуссии. Это оправдано потому, что состояние больного действительно многогранно. Он необычен, интересен. Интересен хотя бы той психопатологией, которая не встречается у каждого травматика или человека, перенесшего нейроинфекцию, тут много нюансов.

Что в статусе? Во-первых, бросаются в глаза симптомы неврологического порядка. Он ходит медленно, расставляя ноги, сидит ссутулившись, тихо говорит, неуверенность в моторике. Это несколько контрастирует с его анамнезом. Профессиональный вояка, бравый начальник охраны, а сейчас — больной, несчастный, слабый, — вот это бросается в глаза. Невропатолог грубых неврологических расстройств не находит. Вместе с тем жалобы больного имеют явно неврологический характер. Помимо отмеченных невропатологом, я бы обратил внимание на расстройства, специфичные для ликвородинамических нарушений: неустойчивость при закрытии глаз и наклонах (умывается, держась за раковину), головная боль распирающего характера, больше с утра, когда возникают застойные явления в ликвородинамической системе, закладывает уши, давит на глаза, возникает даже рвота при резком перемещении. Во время рвоты «ужасное состояние», но после рвоты — облегчение. Что еще мы можем отнести к неврологии? Нарушения сна. Характерное нарушение сна при органическом поражении ЦНС (постинтоксикационном, сосудистом) — сравнительно легкое засыпание на фоне астении, быстрое пробуждение, потом долгий период бессонницы. Ослабление слуха на одно и то же ухо, причем то появляется, то исчезает. Цветные пятна перед глазами, он их называет радужными. Они не такие, как при глаукоме, при взгляде на источник света, а как бы сами по себе. Говорят: «темнеет в глазах» или «появляются какие-то пятна». Опять-таки это бывает часто при ликвородинамических нарушениях. Дальше. Он не может переносить духоту, именно духоту, потому что жаркий климат переносит легко, а парную — не может, что очень типично для больных с внутричерепной гипертензией.

Теперь о его психических расстройствах. Обстоятельная, медленная речь, с обдумыванием того, что хочет сказать. У меня такое ощущение, что дело не в том, что он что-то обдумывает, он просто не может сформулировать правильно фразу. При этом явное стремление к многозначительности. Эта же многозначительность в жестах, в мимике, пронизывающих взглядах, когда он на меня смотрит: «А вот Вы, доктор, как бы…» и т. д. Это, я думаю, идет от невозможности легко формулировать мысли. Я бы не сказал, что это за счет истерического компонента. Истерический компонент у него есть, как и у многих органиков, тем более с таким анамнезом.

Психосенсорные расстройства. Их мы уже упоминали, говоря о ликвородинамических нарушениях: ощущение, что поднимается пол. С ними смыкаются сложные, даже вычурные сенестопатии, напоминающие галлюцинации общего чувства. Больной ощущает внутри головы шар, определяет его размер, описывает его движения и пр. Нам следует отметить, что он полностью к этому критичен, нет ни малейшей попытки интерпретации этих ощущений. Особая чувствительность его мозга к экзогениям, к инфекциям проявилась и в делириоподобных состояниях во время дремотной стадии сна при повышенной температуре. Это возникло тоже после контузии и повторялось каждый раз при заболеваниях.

Что еще есть? Внушаемость. За дверью у нас состоялась короткая беседа, я сказал: «Мы Вам поможем». Он весь просветлел: «Правда, доктор, Вы мне обещаете, Вы мне слово даете, что Вы мне поможете?» О повышенной внушаемости говорит его рассказ о кодировании. Доктор сзади него руками поводил над головой, совершил некие пассы, и у него вода моментально превратилась в водку, после чего он больше года не пил.

Отмечаются и такие характерные для эпилептоидных личностей черты, не обязательно конституционально-эпилептоидных, а и с нажитой эпилептоидностью, как злопамятность, пунктуальность. Он сказал: «Я — злопамятный и пунктуальный», то есть все должно быть «разложено по полочкам». За это его любит начальство. Здесь же он сразу рассказал об эксплозивных реакциях, правда упомянул только благородные поступки: пожалеет тот человек, который обидит женщину при нем. Я даже подумал, нет ли у него при агрессии некоего истерического сужения сознания, когда люди после этого плохо помнят, что они говорили или делали, но он это отрицает. Отмечается также слащавость, экзальтированность. С одной стороны, многозначительность, а с другой — стремление как-то подчеркнуть значимость его собеседников, врачей, начальников, как его ценили. Желание представить себя рыцарем. Он без конца говорит о том, как он относится женщине: машины, полные цветов и т. д. За дверью он вдохновенно говорил, что не задумываясь отдаст жизнь за любимую женщину, отдаст любую часть своего тела, если потребуется. Такая поза рыцаря. Кстати, желание произвести впечатление при невозможности хорошо формулировать мысли приводит часто к витиеватости речи и напоминает резонерство. Недаром у некоторых врачей создалось впечатление о резонерском характере его речи.

Теперь по поводу его сверхценных образований, которые отметил лечащий врач. Я думаю, что это действительно можно отнести к сверхценным образованиям. У органиков с чертами эпилептоидности, с повышенной внушаемостью в нестандартных ситуациях действительно легко возникают сверхценные образования, особенно у примитивных личностей. Алла Анатольевна отметила, что в отделении он примитивен. Поэтому примитивны трактовки его состояния: его сглазили, поэтому он идет в церковь. Видите, он относится к этому двойственно, он не настаивает на этом, он просто не хочет на эту тему говорить, но пока думает по-старому. Однако бредовая трактовка отсутствует.

Теперь о том, как развивалась его болезнь. До февраля, когда он заболел гриппом, у нас нет основания считать, что это был нездоровый человек, по крайней мере, данных об этом не было. Развивался нормально, без особенностей, закончил престижное училище ВДВ, работал военпредом, занимался боевыми искусствами. А затем — война. Он стал профессиональным воином. У большинства, прошедших через военную мясорубку, в дальнейшем в той или иной степени на короткое или продолжительное время остаются характерные психические расстройства. Они описывались еще и после Первой мировой войны. Вспомните Ремарка. В медико-психологической литературе эти расстройства после вьетнамской войны получили определение «посттравматический синдром» и позднее — «посттравматическое стрессовое расстройство». Я помню свое детство, вернувшихся с войны солдат, молодых мужчин — им было немногим за 20–30 лет. Они, напиваясь пьяными, со слезами вспоминали войну, о том, как они давили танками немцев, как теряли товарищей. А в трезвом состоянии они были такие забитые, немножко «пришибленные» молодые мужчины. Мы, мальчишки, которые слушали их «пьяные» рассказы, конечно, не могли это воспринимать нормально, считали их пьяницами. А это был настоящий посттравматический синдром. Многие из них потом очень быстро спивались и погибали. Обратите внимание, что многие настоящие фронтовики, прошедшие горнило войны, не любят о ней рассказывать. И только потом, через много лет они делятся воспоминаниями и то ограниченно. Судя по высказываниям нашего больного, его фронтовые переживания обострились недавно, только после нейроинфекции, он впервые пошел в церковь исповедоваться в военных грехах, ему только сейчас стали сниться сны, где он пишет «похоронки». Таким образом, можно сказать, что инфекционное заболевание, усугубившее органическую патологию ЦНС, резко астенизировавшее больного, повлекло за собой обострение латентного посттравматического синдрома. Стержнем его болезни является травматическая энцефалопатия. Алкоголизм, безусловно, усугубил церебральную патологию. Даже по неполным, путанным данным анамнеза, бравадным рассказам о запредельных, безусловно смертельных дозах алкоголя, можно утверждать, что у больного 2-я стадия алкоголизма, алкогольный «стаж», безусловно, большой, а настоящая ремиссия исключительно терапевтическая.

Таким образом, диагноз можно сформулировать так: «Энцефалопатия сложною генеза, психоорганический синдром у личности с эпилептоидными чертами и нажитой психопатизацией. Обострение посттравматического стрессового расстройства».

Теперь о терапии. Я думаю, что, конечно, на первом месте должна быть дегидратация. Я бы порекомендовал провести курс магнезии. В неврологической практике считается, что наиболее эффективный способ снижения внутричерепного давления — глицерин в смеси с сиропом. И, конечно, ноотропы. Ноотропы улучшают работу мозговых клеток. Это как бы витамин для мозга. Если пользоваться ноотропилом, то надо давать по 3–4 г в сутки, можно еще добавить церебролизин, может быть, сейчас, может быть, попозже внутривенно по 5 мл. Витамины ему нужны обязательно, желательно в больших дозах, а также транквилизаторы, финлепсин, азалептин и психотерапия.