Клинические разборы в психиатрической практике

Не может писать буквы, простые предложения под диктовку. Делает это с ошибками. Разрывает слова, пишет не слитно. Располагает буквы далеко друг от друга и на разной высоте. Читает с ошибками, слова произносит неправильно, прочитанного не понимает.

При манипуляции с предметами и при выполнении привычных действий отмечаются элементы апраксии. Законченных целенаправленных действий выполнить не может. Движения неловкие, неестественные, скудные. Имеются оральные автоматизмы. При приближении предмета ко рту больной открывает рот, несколько выпячивает губы, поворачивает голову соответствующим образом. Психотической симптоматики на момент осмотра не выявляется. Критика крайне формальна. Временами отсутствует. Симптоматика «мерцает».

Получает экселон (ревостигмин) 3 мг утром, 3 мг вечером, ремерон 15 мг на ночь, труксал по 25 мг 3 раза, раньше получал 15 мг на ночь, поливитамины.

Психолог А. А. Анохина. Исследование от 07.05.2003 г. Больной ориентирован в собственной личности. Ориентировка в месте и времени нарушена. Не может ответить, сколько ему лет. На предложение психолога выбрать среди нескольких возрастных категорий отвечает, что стесняется. Потом заявляет, что уже старый. Глядя на расположенное за окном здание тюрьмы, высказывает предположение, что является хозяином камеры. Придя на консультацию к психологу, долго не хочет входить в кабинет. Присаживается на краешек стула только после уговоров. Периодически в процессе беседы порывается встать, говорит, что ему некогда. На вопросы отвечает отрывистыми фразами, невпопад, мешая русские слова с литовскими. Иногда испытуемый отвечает на ранее заданный вопрос, когда прозвучало еще несколько последующих. Жалоб не предъявляет. Путем долгих расспросов удается выяснить, что «бывают моменты забывчивости». Мотивация к проведению исследования практически отсутствует. В начале разговора неоднократно пытается прервать обследование. В конце беседы становится безучастен. Оставшись в кабинете, сидит в однообразной позе, глядя в окно. Не способен усвоить даже простые инструкции и запомнить их.

По объективным данным. Отмечается непродуктивность всех видов психической деятельности. Грубо нарушено произвольное внимание. Невозможно даже непродолжительное сосредоточение. В деятельности присутствуют элементы полового поведения. Колебания уровня концентрации внимания достигают степени колебаний тонуса сознания. Выявляется патологическая инертность всех видов психической деятельности. Отмечаются резкая истощаемость и колебание работоспособности в пределах одного из доступных испытуемому заданий: называние предметов на картинках. Это непродолжительное задание, но все равно отмечается истощаемость. Обнаруживаются черты грубого мнестического дефекта. Так, кривая запоминания при предъявлении пяти слов составляет: 1, 0, 0, 0. Вместо воспроизведения слов-стимулов испытуемый называет случайные слова, ассоциативно связанные между собой: кефир, сметана, молоко. Смысловая организация материала не улучшает запоминание даже в случае простых фраз. Узнавание также нарушено. В речи присутствует вербальная парафразия — замена одного слова другим. Также нарушен процесс чтения. Испытуемый способен прочесть отдельные слова, однако с чтением фразы не справляется за счет сужения объема восприятия. При исследовании произвольного письма отмечаются латеральная парафазия — замена букв, — а также выраженные персеверативные тенденции. При этом испытуемый иногда пытается исправить свою ошибку. Отмечаются трудности с узнаванием чисел. Воспроизведение их по инструкции больному недоступно. На предложение написать число десять больной пишет слово «десять». При указании на ошибку и просьбу повторить попытку пишет букву «С» и несколько нулей. Автоматизированный счет относительно сохранный, остальные счетные операции недоступны. Резко снижена произвольность всех видов психической деятельности. Мышление непродуктивно. Испытуемый не способен усвоить простые инструкции и осуществить несложную целенаправленную деятельность самостоятельно. Выделение существенных признаков и связей недоступно. Возможно, сохраняется некоторая остаточная критичность по отношению к собственной несостоятельности, о чем могут свидетельствовать ссылки больного на стеснительность.

Таким образом, по данным психологического исследования, на первый план выступает непродуктивность всех видов психической деятельности, обусловленная грубыми нарушениями внимания (причем колебания уровня концентрации внимания достигают степени колебания тонуса сознания), мнестическим дефектом и интеллектуальной несостоятельностью. Обследование также выявляет апатические нарушения по типу амнестической афазии, явления аграфии и алексии.

БЕСЕДА С БОЛЬНЫМ

— Садитесь, пожалуйста. Как Вы себя чувствуете? — Нормально. — Что-нибудь болит? — Нет. Куда-нибудь пойду и забываю, куда пошел. — Память стала плохая? — Да. — Помните, какой сейчас год? — Сейчас лето. — А какой год? Две тысячи…? — Надо думать. — А в каком году Вы родились? — В сорок пятом. — Сколько же Вам сейчас лет? — Почти девяносто. — Что же Вы, такой старик? — Надо подумать. — Если я скажу, что Вам 50 лет или 60, подходит? — Да. — А может быть, семьдесят? — Нет, шестьдесят. — Вы знаете, в каком мы сейчас городе? — Не знаю. — В Ленинграде? — Нет, под Ленинградом. — Может быть, в Москве? — Да. — А в каком учреждении мы сейчас находимся? — В училище. Здесь студенты. — А как Вы определили, что это студенты? — Не знаю. — Может быть, это завод? — Не знаю. — Может, это больница? — Да. — В какой больнице Вы сейчас находитесь? — Не знаю. — Кто с Вами с утра до вечера находится, здоровые люди или больные? Что у них болит? — Голова. — А у Вас как с головой? — Тоже так. — А давно это у Вас с головой случилось? — Лет пять. — После чего это произошло? — Я шел и ударился сильно. После этого мне стало все хуже и хуже. — С памятью стало хуже? — Да. — Вы радио слушаете? — Слушаю. — Телевизор смотрите? — Не все. — Вы понимаете то, что по телевизору показывают или нет? — Слабовато. — Как этот предмет называется? (показывает на очечник) — Сигарета. — Нет, это не сигарета, а что это? — Коробка. — Да, для очков. — А это как называется? (показывает на карандаш) — Спички. — Нет. Что этим делают? — Карандаш. — А это что такое? (показывает на пластиковый стаканчик) Что этим делают? — Пить. — Что сюда наливают? — Не знаю. — Воду сюда наливают. Так как это называется? — Не знаю даже. — А Вы можете сами одеться? — Могу. — Ну, расстегните пуговицу (больной расстегивает). — А застегнуть пуговицу можете? — Могу, но только медленно. — Давайте (больной не может застегнуть пуговицу). Скажите, Вы когда-нибудь болели сифилисом? — Было. — А Вы лечились? — Да. — Долго лечились? — Прилично. — Какие лекарства Вам давали? — Пенициллин, еще какие-то лекарства. — Это давно было? — Три года. — В чем выражался сифилис? Были какие-то сыпи? — Ничего даже не заметно было. — А как обнаружилось, что у Вас сифилис? — Видно было. — Что же с речью произошло, говорить стали хуже? — Сейчас лучше стало. — Вы можете правой рукой дотронуться до правого уха? — Могу (делает). — Бывает так, что голова сильно болит? — Нет. — Бывает, что Вы иногда падаете, теряете сознание? — Нет. — Какие же у Вас просьбы, какие желания? — Сейчас никаких. — Вы сегодня ели? — Да. — Что ели? — Много чего кушал. — Вкусно? — Да. — Фрукты были? — Да. — Какие фрукты Вам давали? — Котлеты. — Есть у Вас какие-нибудь планы? — В Литву вернуться. — В какой город? — Каунас. — А кто у Вас в Каунасе, с кем будете жить? — Там сестры есть. Но они не хотят меня туда взять, они сами заняли эту квартиру. — А в Москве у Вас есть какая-нибудь жилплощадь? — Есть, но не полностью. — В коммунальной квартире? — Да. Там сестра моя. — Как сестру зовут? — Берути. — А еще у Вас есть сестры? — Есть еще одна сестра. — Как ее зовут? — Я не знаю. — Но она же родная сестра? — Она злая, и я с ней не связываюсь. — Какие вопросы у врачей?

• Вы по-литовски хорошо говорите? — Да.

Ведущий. — Спасибо. Приятно было с Вами поговорить. До свидания. — До свидания.

ОБСУЖДЕНИЕ

Врач-докладчик. Состояние определяется дезориентировкой во времени и месте. Выражены грубые нарушения памяти и интеллекта. Имеет место апраксия, афазия, агнозия. Присутствуют явления орального автоматизма. Положительная реакция RW (++++), наличие бледных спирохет в цереброспинальной жидкости, повышение белка, цитоз.

Таким образом, можно думать о болезни Альцгеймера с ранним началом у больного с нейросифилисом. Необходимо провести дифференциальный диагноз между следующими болезнями: болезнью Альцгеймера, дементной формой прогрессивного паралича, болезнью Крейтцфельдта — Якоба и болезнью Пика.

Э. В. Гаскина. В анамнезе почти нет никаких объективных сведений. Но все-таки удалось выяснить, что после травмы появилось прогрессирующее снижение памяти. Причем больной первое время относился к этому с критикой, его это беспокоило. Больной стал социально дезадаптироваться, потерял работу. Последнее время он практически беспомощен, но поступил в санаторное отделение. То есть он еще не производил впечатления глубоко дементного. И вот там возникло резкое ухудшение. Насколько я помню, больной получал ноотропы. Сейчас все больше авторов склоняются к тому, что это очень часто является провоцирующим моментом. После этого с ухудшением состояния и уже на массивной антибиотикотерапии больного переводят в геронтологическое отделение. Там он получает большие дозы антибиотиков и у него ухудшается как соматическое, так и психическое состояние. После этого было очень тяжелое состояние и решался вопрос, выживет ли он вообще? Сейчас обращает на себя внимание выраженное снижение памяти, причем преимущественно на текущие события. Он переходит на родной язык, на котором говорил в детстве. На время он практически перестает говорить по-русски. На общеукрепляющей терапии он постепенно становится лучше. Улучшается его разговорная речь на русском языке. Жалко, что ему не дали договорить по поводу его возраста. Когда его спрашивали, какого он года рождения и пытались ему подсказать: 198….? то не дали договорить, сколько ему лет. Он пытался назвать ту же самую дату. То же самое я видела в отделении. Когда я его смотрела, он был не в состоянии пересчитать общее количество пальцев на руках. Он начал с мизинца и застрял на большом пальце, который был уже и 5-м, и 6-м по счету. Потом какая-то критика появилась, и он вспомнил, что их десять. Я попросила его дотронуться одной рукой до противоположного уха и не получила типичного ответа, какой обычно бывает при болезни Альцгеймера. Больные с болезнью Альцгеймера обычно очень вычурны, как шизофреники, могут через голову дотронуться до уха. У больного, кроме того, нарушена речь, нарушено письмо. Нарушалась правильность построения слова, функций предмета и его название. Я думаю, что здесь основным процессом является атрофический, но своеобразный, напоминающий лобное поражение. Типичный больной с болезнью Альцгеймера более суетлив, к вечеру оживляется, начинает собираться в свое прошлое и т. д. У нашего больного этого не прослеживается. Но в отличие от болезни Пика, о которой можно было бы подумать, судя по этой симптоматике, он не находит свою постель, свою палату. У него нет стереотипии, характерной для болезни Пика. Я больных нейросифилисом в своей практике не видела, но, возможно, это тоже внесло своеобразие в клиническую картину. Я все же думаю, что нужно говорить о болезни Альцгеймера у больного со смешанной «органикой».

А. Ю. Магалиф. Состояние больного определяется деменцией. Интересно, что у него, тем не менее, сохраняется сознание болезни, он жалуется на плохую память. Говорилось, что он перемешивает литовские и русские фразы. А теперь он говорит только по-русски. Такое ощущение, что он как бы тренируется в процессе беседы. Появляется фразовая речь. Например, он сказал, что сестра злая, что он с ней не связывается. Подобное чаще всего бывает у сосудистых больных, когда на фоне полного слабоумия вдруг появляется восстановление. Я думаю, что такая атипия обусловлена нейросифилисом. В целом я согласен с тем диагнозом, о котором говорили. Интересен вопрос терапии. Я не знал, что ноотропы дают обострение у таких больных. Меня удивило также, что при таком катастрофическом течении компьютерная томография какая-то вяловатая. Ничего особенного там не находят, только некоторую атрофию и гидроцефалию.

Ведущий. Трудность состоит в отсутствии анамнеза. Когда речь идет о сифилисе, то нужно делать то, что положено делать всегда. Если исследуется ликвор, то обязательна реакция Ланге. Всем известно, что если при реакции Ланге есть «шестерки», то это плохо. Это — прогрессивный паралич помешанных. При нейросифилисе бывает по-разному. Бывают западения: «тройки» и «четверки» при реакции Ланге. Само же по себе наличие положительной реакции Вассермана в ликворе и в крови бывает и там, и здесь. Поэтому их тут отличить нельзя. Как течет нейросифилис? Клиническая картина нейросифилиса в значительной мере напоминает клиническую картину сосудистого поражения мозга. Когда у Ганнушкина спрашивали: «Чем отличается сифилитик от склеротика?», он это определял очень просто: «Сифилитик злее». Есть эмоциональные расстройства. Естественно, при нейросифилисе дело может дойти и до слабоумия. Но никогда не доходит до паралитического слабоумия, потому что этих больных лечат. Раньше лечили другими препаратами, теперь лечат антибиотиками. Это не то заболевание, где за три года человек становится тотально слабоумным. Поэтому это отпадает.

Теперь по поводу прогрессивного паралича помешанных. Тут тоже есть свои стереотипы развития. Если речь идет о классическом варианте, то паралич начинается с нарушений поведения. Это нелепые поступки с измененным отношением к окружающим, с резким снижением критики. Поэтому прогрессивный паралитик в самом начале, даже при экспансивных формах, может произвести впечатление больного в маниакальном состоянии, когда он бегает по отделению и кричит, что он гений и т. д. И вы ничего не поймете, пока не возьмете кровь и ликвор. При этом память у него может быть прекрасная, внимание, естественно, страдает, но все гностические функции, речь, исполнительская деятельность вначале не страдают. Потом, когда развивается нелеченный прогрессивный паралич, наступает слабоумие. Причем не обязательно слабоумие с приподнятым настроением, благодушием, с эйфорией. Есть и чисто дементные формы. Здесь же, по-моему, классика. Начинается с расстройств памяти. Другое дело, после травмы или нет? Спровоцировать может все что угодно. Может быть, если бы не было травмы, то было бы то же самое. Началось с расстройств памяти, затем апраксия, афазия, агнозия. Так развивается атрофический процесс, который называется болезнью Альцгеймера. Независимо от того, ранняя это форма или поздняя, мы диагностируем старческое слабоумие. Теперь говорят о слабоумии альцгеймеровского типа. Если началось рано, то это болезнь Альцгеймера, а если поздно, то старческая деменция, как и раньше думали. Один и тот же атрофический процесс в разном возрасте. Что есть атипичного в развитии этого заболевания? То, что отмечал врач: есть некое колебание в состоянии, которое не очень характерно — то хуже, то лучше. По ходу развития заболевания все меньше периодов улучшения и больному все хуже. Конечно, из этого полностью выпадает коматозное состояние. Какая кома при болезни Альцгеймера? Это реакция на лечение, на препараты. Можно квалифицировать это как аллергическую реакцию или просто непереносимость тех средств, которые он получал. Кома при сифилисе мозга может быть, но тогда это инсульт. Через какое-то время все обходится, и человек снова ходит и говорит. А тут была такая кома, что даже боялись за его жизнь. Я думаю, что сегодня из того, что есть в статусе, самое главное — грубое расстройство всех гностических функций: расстройство речи, внимания. Можно перечислить все виды афазии, которые есть. Есть остаточная критичность. Он в беседе иногда жалуется, говорит, что память стала плохая. Я думаю, что о болезни Пика говорить не приходится. Потому что там все начинается с общих изменений, с пассивности, вялости, недостаточной оценке ситуации, потом все это прогрессирует. Здесь же грубое расстройство памяти. Я думаю, что надо ставить такой диагноз: «Болезнь Альцгеймера, сочетающаяся с нейросифилисом».

По поводу лечения. Назначалось современное лечение. Теперь лечат антибиотиками. В руководствах по лечению прогрессивного паралича вы можете прочитать, какую огромную дозу пенициллина надо вводить больным с прогрессивным параличом. Когда-то было все иначе. Больным прививали малярию или проделывали другие операции с гипертермией, и наступала ремиссия. Рецидив возникал иногда через 15 лет. И снова повторялось то же лечение. Теперь все переведено на лечение антибиотиками. В руководстве А. С. Тиганова вы можете прочитать, что прогрессивный паралич надо лечить большими дозами пенициллина. Конечно, прогноз плохой. Из средств, которые могут помочь хотя бы временно улучшить состояние, те, которые используются для лечения больных альцгеймеровским слабоумием. Есть целый комплекс зарубежных препаратов, на время улучшающих состояние. К вопросу о соотношении морфологии и функций. Ясно, что если началась болезнь Альцгеймера и вы ее зафиксировали томографически, то что может изменить препарат? Оказывается, может. Потому что на определенном этапе вся классическая симптоматика болезни Альцгеймера, видимо, обусловлена нарушением нейромедиации. Если вы дадите больному амиридин или сходные по действию препараты, то может наступить улучшение. Когда началась эра лечения болезни Альцгеймера современными средствами, Е. Е. Букатина, которая работала в Институте психиатрии, приводила такой пример. У человека болезнь Альцгеймера, полное слабоумие. Работал научным сотрудником, растерял все свои профессиональные навыки, беспомощен, бездеятелен. Начали давать амиридин, и произошло такое восстановление функций, что человек вернулся к прежней деятельности, начал писать письма своим корреспондентам на иностранном языке. Но это продолжалось недолго, болезнь прогрессировала, и в конце концов все пришло к тому, к чему приводит любой атрофический процесс. Но все-таки на некоторое время состояние улучшить можно. Поскольку мы должны использовать любую возможность, то этому больному нужно давать такие препараты. Надо быть очень осторожными с нейролептиками, так как можно опять вызвать осложнение. Тут дело в индивидуальной переносимости препаратов. Таким образом, остановимся на двух диагнозах: «болезнь Альцгеймера» и «нейросифилис», диагностированный сифилидологом и невропатологом. Единственное, что смущает в этом диагнозе, это то, что не очень выражены глазные симптомы. Но я видел больных нейросифилисом, где ошибка происходила именно потому, что ждали грубых зрачковых расстройств, а их не было. Это как повезет. Очень интересное наблюдение: редкое сочетание болезни Альцгеймера с нейросифилисом. Может быть, в специальной литературе кто-то когда-то это наблюдал. Я этого не помню. Надо оттачивать диагностику. Почему при компьютерной томографии и в клинической картине такие расхождения? А это встречается при любой органической патологии разной этиологии. Возьмите больного с алкогольным слабоумием. Вы увидите классические расстройства памяти: больной ничего не запоминает. А при компьютерной томографии могут быть только умеренно выраженные атрофические изменения и кое-что в мозжечке. С другой стороны, можно увидеть очень грубую картину атрофии, а сохранность достаточная. Есть группа алкоголиков, у которых при компьютерной томографии довольно выраженные изменения. Так что полного соответствия может и не быть. Когда вы встречаетесь с сосудистым слабоумием, мультиинфарктными состояниями, то там общеизвестно, что есть параллелизм между площадью поражения мозга и глубиной слабоумия. А при атрофических процессах соответствий может и не быть.